GEORGE HALVORSON
Als der Affordable Care Act verabschiedet wurde, war die Politik so intensiv und die Debatten so voller Rhetorik in alle Richtungen, dass die meisten Menschen nicht wirklich verstanden, dass es drei Hauptkomponenten der Strategie und des Programms gab, die sehr direkt als Paket funktionierten und es musste jetzt im Zusammenhang mit mehreren Jahren der Umsetzung betrachtet werden, um zu sehen, wie jeder Teil dieses Gesetzes derzeit funktioniert.
Medicaid war unsere erste Priorität.
Die erste Komponente – und diejenige, die am meisten verabschiedet werden musste, als das Gesetz verabschiedet wurde, weil wir als Land so schreckliche Arbeit geleistet haben, um unsere Kinder und unsere Menschen mit niedrigem Einkommen zu versorgen – war die Expansion von Medicaid.
Wir waren das einzige Land in der industrialisierten Welt, das keine erschwingliche Gesundheitsversorgung für unsere einkommensschwachen Kinder hatte, und dieser Mangel verletzte so viele Menschen und war so schlimm wie eine Realität, dass wir ihn so schnell wie möglich beheben mussten.
Dieses Programm ist auf dem richtigen Weg.
Die meisten Staaten nutzen jetzt das vollständige Medicaid-Paket, und wir haben jetzt insgesamt 90 Millionen Menschen, die bei Medicaid eingeschrieben sind. Ungefähr 41 Millionen Mitglieder nehmen am CHIPS-Programm teil, und die meisten Geburten in den meisten Staaten sind jetzt Medicaid-Geburten.
Alle Bundesstaaten haben eine Reihe moderner Instrumente eingesetzt, um die Versorgung zu verbessern und eine deutlich bessere Versorgung zu gewährleisten als die alten Medicaid-Programme, die allzu oft ihren Leistungsempfängern zur Verfügung gestellt werden.
Eine kleine Anzahl von Staaten hat aus eigenen politischen Gründen keine vollständige Medicaid-Expansion durchgeführt, aber es wird immer deutlicher, dass die Wähler in den meisten dieser Staaten dies wollen, und es ist nur eine Frage der Zeit, bis wir sehen, dass weitere Staaten diesen Weg einschlagen. . Es ist sehr sinnvoll für unsere Menschen mit niedrigem Einkommen und es stabilisiert sowohl die Krankenhaus- als auch die kommunale Versorgung in vielen Umgebungen, und das ist gut für alle in diesen Umgebungen.
Unser zweiter großer Tagesordnungspunkt für den Affordable Care Act war der erweiterte Versicherungsschutz für berufstätige Erwachsene.
Wir haben bereits bestehende Bedingungsausschlussverträge und einige Zeichnungsbeschränkungen aus der Versicherungswelt entfernt und dann in jedem Staat relativ erschwingliche Versicherungsbörsen eingerichtet, um unsere Arbeitnehmer abzusichern.
Im Jahr 2010 hatten wir 46 Millionen nicht versicherte und unterversicherte Amerikaner in diesen Kategorien, und jetzt gibt es etwa 27 Millionen nicht versicherte amerikanische Erwachsene. Das ist viel besser, und es ist ein Weg, den wir weiter verbessern werden. Es ist keine perfekte Antwort, aber es hat für Millionen von Menschen extrem gute Dinge bewirkt, und wir sollten es als erfolgreiches Programm betrachten.
Der dritte Hauptteil des Affordable Care Act bestand darin, ein viel besserer Käufer von Medicare-Leistungen zu werden – um Menschen weg von Versorgungsversäumnissen und Medicares zu großen Versorgungslücken und zu einem Medicare-Kapitalkaufprogramm zu bewegen, das beides verbessert. Versorgungsqualität und senkt die Kosten für den Staat und die Patienten.
Das Gesetz hat die Zahlungen an frühere Medicare-Advantage-Pläne erheblich reduziert und eine sehr bewusste und zielgerichtete Qualitäts- und erweiterte Leistungsagenda eingeführt, die nun gezeigt hat, dass sie sowohl die Versorgung verbessern als auch einer wachsenden Zahl von Medicare-Patienten breiter zugänglich machen kann. Fast genau die Hälfte unserer Medicare-Mitglieder hat sich in diesem Jahr für Medicare Advantage-Pläne entschieden.
Die jüngste JAMA-Studie, in der beide Medicare-Ansätze untersucht wurden, ergab, dass Medicare Advantage bei allen acht Qualitätsmaßstäben eine höhere Qualität als Medicare auf Honorarbasis und viel niedrigere Kosten aufwies – 40 Prozent weniger Menschen gehen mit Asthma und Asthma ins Krankenhaus kongestive Herzinsuffizienz. Misserfolg, weil die Pflegeteams und Pflegeansätze für Medicare Advantage-Patienten so viel besser sind.
Das Kauf- und Kopfpauschalenmodell wurde sorgfältig ausgewählt, um dem Land einen Mechanismus zur Verfügung zu stellen, der die Pflege erheblich verbessert und, wenn dies der Fall ist, Pflegeplätze belohnt.
Ein sehr klarer und bewusster Punkt für die Zahlung von Kopfpauschalen und nicht nur für die Zahlung von Pflegegebühren ist, dass Pläne Kopfpauschalen verwenden können, um die Pflege zu verbessern.
Gebührenpflichtige Medicare kauft Pflege schlecht ein und endet mit einigen großen Lücken in der Pflege für zu viele unserer Menschen mit dem niedrigsten Einkommen. Gebührenpflichtige Medicare hat einige der höchsten Amputationsraten der Welt für Menschen mit niedrigem Einkommen, und diese Amputationen kosten Medicare heute Milliarden von Dollar.
Kapitulierte Medicare-Advantage-Pläne konzentrieren sich auf angemessene Pflegeprozesse und alle kennen die unbestreitbare Grundlagenforschung, dass 90 Prozent der Amputationen auf Beingeschwüre zurückzuführen sind – und alle Pläne wissen, dass Sie mit trockenem Fuß Beingeschwüre um mehr als 40 Prozent reduzieren können. und saubere Socken.
Jede dieser Amputationen kostet mehr als 100.000 US-Dollar – so dass Kopfgeldpläne Menschen in Haushalten haben, die Menschen mit trockenen Socken helfen, und bezahlte Medicare macht diese Arbeit nicht, und Menschen verlieren Gliedmaßen mit der höchsten Rate der Welt, aber sie verlangen 100.000 US-Dollar dafür jeder Schnitt.
Die einzige große Versorgungskategorie in US-Krankenhäusern, die in den ersten Monaten und Jahren der Covid-Versorgung in die Höhe schnellte, war ein starker Anstieg der Amputationen bei Medicare-bezahlten Patienten.
Das ist einfach falsch.
Aber es ist, was es ist, und dieses Versorgungsmuster wird für diese Patienten fortgesetzt, bis wir mehr Menschen in Medicare Advantage Special Needs-Pläne für unsere Patienten mit dem niedrigsten Einkommen und den höchsten Gesundheitsbedürfnissen aufnehmen – und wir haben viel bessere Ergebnisse für diese Patienten. .
Kritiker von Medicare Advantage, die dreist und wiederholt ausdrücklich und klar sagen, dass das Geschäftsmodell der Pläne darin besteht, die Diagnosecodes der Mitglieder falsch darzustellen, um die Einnahmen der Pläne zu steigern, versäumen es immer, die 5 Millionen Menschen zu erwähnen oder zu sprechen, die doppelt berechtigt sind . für Medicare und Medicaid und die den höchsten Bedarf an Medicare-Versorgung haben und die derzeit in Medicare Advantage-Plänen für besondere Bedürfnisse angemeldet sind. Ein Jahr lang hat die Regierung die Versorgung dieser beiden berechtigten Medicare Advantage-Pläne sorgfältig untersucht und ist zu dem Schluss gekommen, dass die Pläne die niedrigste Sterblichkeit und die besten Versorgungsergebnisse der heutigen staatlichen Programme für Patienten mit hohem Risiko und niedrigem Einkommen aufweisen.
Kritiker von Medicare Advantage, die sagen, dass das Geschäftsmodell der Pläne verbessert wird, sehr bewusste und ungenaue Kodierungsansätze schaffen eine Atmosphäre des Misstrauens und des Argwohns gegenüber Medicare Advantage sowohl bei Patienten als auch bei politischen Entscheidungsträgern, die die Einschreibung für Medicare Advantage mit besonderen Bedürfnissen niedriger halten, als sie sein sollte . FALSCH.
Die Upcoding-Angriffe sind eigentlich eine schlechte und ungenaue Falschdarstellung dessen, was wirklich mit diesen Zahlen los ist, denn die funktionale Realität ist, dass die Medicare-Gebühr für Service so schlecht und so teuer ist, dass die durchschnittlichen Kosten von Medicare mit der Gebühr in jedem liegen County generiert es bereits weit mehr Geld, als die Pläne heute verwenden können, und es gibt keinen Vorteil für das Upcoding im Rahmen des aktuellen Zahlungsmodells, da die Pläne bereits mehr Geld haben, als sie aufgrund der hohen Durchschnittskosten von Medicare in jedem County verwenden können.
Wenn heute Pläne in ihren jährlichen Angeboten in jedem Bezirk des Landes Rabatte erhalten und ihre Kopfpauschale um 10 bis 20 Prozent von den hohen Kosten für schlechte Pflege in Medicare-Gebühr für Service senken, dann ist die funktionale und mathematische Realität, dass die Pläne absolut nichts durch das Upcoding irgendwelcher Zahlen gewinnen, selbst wenn sie sich dafür entscheiden, und sie hatten die Werkzeuge dazu, weil Kopfpauschalen bereits die Zahlungsniveaus überschreiten, die Pläne verwenden können, ohne übermäßige Gewinne nach dem Gesetz zu erzielen .
Viele Menschen glauben dies jedoch nicht. Kritiker von Medicare Advantage glauben und argumentieren weiterhin mit Überzeugung, dass Risk Skimming stattfindet und Upcoding existiert, und behaupten konsequent, dass die Auswirkungen von Upcoding derzeit etwa 9 Prozent des Cashflows von Medicare kosten. Sie sagen, dass das Land nicht zählen oder feiern kann, was scheinbar große Einsparungen durch Preise, Angebote, bessere Leistungen und Überschüsse nach Distrikten sind, weil alles durch die von den 9 Prozent geschaffene Wolke so verzerrt ist, dass wir Medicare Advantage-Zahlen nicht vertrauen können .
Fake News und die absichtliche und trügerische Voodoo-Ökonomie, die durch diese Zahlen geschaffen wird, wird tatsächlich von viel zu vielen Menschen geglaubt – und Angreifer und Code-Angriffe verändern das Verhalten der Menschen auf schädliche Weise. Diese Behauptung hat eine Reihe starker Anhänger – und die Behauptung lässt den 40-prozentigen Unterschied in der Sterblichkeit für zu viele Menschen irgendwie irrelevant erscheinen, weil die Leute denken, dass Pläne falsch bezahlt werden können, und glauben, dass der Zahlungsfehler mehr als 40 Prozent weniger irgendwie kompensiert Todesfälle.
George Halvorson ist Vorsitzender und CEO des Institute for Intergroup Understanding und war von 2002 bis 2014 CEO von Kaiser Permanente..