In oktober, toen de FDA voor het eerst een Adderall-tekort in Amerika aankondigde, verwachtte het bureau dat dit snel zou verdwijnen. Maar na vijf maanden maken de effecten van het tekort het leven nog steeds moeilijk voor mensen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit die afhankelijk zijn van het medicijn. Er zijn veel verhalen van gefrustreerde mensen die elke maand naar tientallen apotheken reizen op zoek naar medicijnen, maar elke keer merken dat ze bijna op zijn. Zonder behandeling hadden studenten het moeilijk op school en hadden volwassenen moeite om hun werk bij te houden en relaties te onderhouden. Het Adderall-tekort is voorbij, maar veelgebruikte generieke versies van het medicijn, bekend als gemengde amfetaminezouten, zijn nog steeds schaars.
David Goodman, een ADHD-expert en professor in de psychiatrie aan de Johns Hopkins University School of Medicine, vertelde me dat een “perfecte storm” van factoren – vertragingen in de productie, tekort aan arbeidskrachten, strakke regelgeving – de oorzaak is van het tekort. En ze zijn allemaal verergerd door het feit dat de pandemie een golf van Amerikanen heeft veroorzaakt die Adderall willen. De meest dramatische veranderingen hebben zich voorgedaan bij volwassenen, volgens een recent CDC-rapport over voorschriften voor stimulerende middelen, met stijgingen in sommige leeftijdsgroepen van meer dan 10 procent in slechts één jaar, van 2020 tot 2021. Het is de aard van de piekvraag naar Adderall-tra volwassenen– waar sommige ADHD-experts zich zorgen over maken “of de claim legitiem is”, zei Goodman. Het is mogelijk dat ten minste enkele van deze nieuwe Adderall-patiënten, zei hij, recepten krijgen die ze niet nodig hebben.
Het probleem is dat Amerika geen standaard klinische richtlijnen heeft over hoe artsen volwassenen met ADHD moeten diagnosticeren en behandelen, een leemte die de CDC een ‘zorg voor de volksgezondheid’ heeft genoemd. Wanneer mensen om ADHD-hulp komen vragen, hebben aanbieders “veel keuzes over wat ze moeten gebruiken en wanneer ze het moeten gebruiken, en die parameters hebben implicaties voor goede of slechte zorg”, zei Craig Surman, professor in de psychiatrie en ADHD-expert bij Mel, Harvard en de wetenschappelijk coördinator van ADHD-onderzoek bij volwassenen in het Massachusetts General Hospital. Het tekort aan stimulerende middelen zal eindigen, maar zelfs dan krijgen volwassenen met ADHD misschien niet de zorg die ze nodig hebben.
Al meer dan 200 jaar worden ADHD-gerelateerde symptomen, zoals moeite met concentreren, niet stil kunnen zitten en rusteloosheid, grotendeels in verband gebracht met kinderen en adolescenten. Artsen gingen er algemeen van uit dat de kinderen uiteindelijk zouden opgroeien. Hoewel de symptomen “al in een zeer vroeg stadium van het leven duidelijk worden”, schreef een Schotse arts in 1798, “is het zeer gelukkig [is that] het nam over het algemeen af met de leeftijd. Voor sommige mensen verbeteren de ADHD-symptomen naarmate ze volwassen worden, maar voor het grootste deel blijven de symptomen bestaan. Mede onder druk van ouders blijft de aandacht voor kinderen vandaag de dag bestaan. Kinderartsen hebben een kindgericht ADHD-model moeten bouwen, zei Surman, omdat ouders binnenkomen en zeggen: “Wat gaan we doen met ons kind?” Als gevolg hiervan is de behandeling van kinderen van 4 tot 18 jaar voor ADHD relatief eenvoudig: duidelijke klinische richtlijnen van de American Academy of Pediatrics specificeren de noodzaak van rigoureuze psychiatrische tests die andere oorzaken uitsluiten en patiëntrapporten van ouders en leraren bevatten. De behandeling omvat meestal gedragsbeheersing en, indien nodig, medicatie.
Maar er is geen gelijkwaardig draaiboek voor volwassenen met ADHD in de VS, in tegenstelling tot andere ontwikkelde landen, waaronder het VK en Canada. Sterker nog, de stoornis is pas recentelijk erkend in de volwassenenpsychiatrie. Een van de redenen waarom het zo lang over het hoofd is gezien, is dat ADHD er soms anders uit kan zien bij kinderen dan bij volwassenen: fysieke hyperactiviteit neigt af te nemen met de leeftijd in vergelijking met bijvoorbeeld emotionele of organisatorische problemen. “De erkenning dat ADHD een levenslange aandoening is die bij de meeste mensen tot in de volwassenheid voortduurt, is pas de afgelopen 20 jaar gebeurd”, vertelde Margaret Sibley, een professor in de psychiatrie aan de School of Medicine, van de Universiteit van Washington. En het veld van de volwassen psychiatrie is traag geweest om de achterstand in te halen. ADHD bij volwassenen werd voor het eerst rechtstreeks aan de orde gesteld DSM-5— de diagnostische bijbel van de American Psychiatric Association — in 2013, maar de daarin beschreven criteria zijn nog niet vertaald in praktische instructies voor artsen.
Omgaan met ADHD bij volwassenen is niet zo eenvoudig als het aanpassen van de normen van kinderen aan volwassenen. Een belangrijk onderscheid is dat de stoornis verschillende aspecten van het leven van een volwassene beïnvloedt: terwijl een kinderarts de impact van ADHD op school of thuis kan onderzoeken, kan een zorgverlener die een volwassene evalueert, de effecten ervan op het werk of in romantische relaties onderzoeken. Informatiebronnen verschillen ook: ouders en leerkrachten kunnen licht werpen op de situatie van een kind, maar “je zou de ouder van een 40-jarige niet bellen om erachter te komen of de persoon ADHD heeft”, zei Sibley. Leveranciers vertrouwen in plaats daarvan meestal op zelfrapportage, wat niet altijd nauwkeurig is. Om de zaken nog ingewikkelder te maken, worden ADHD-symptomen vaak gemaskeerd door andere cognitieve problemen die zich voordoen op volwassen leeftijd, zoals die veroorzaakt door depressie, drugsgebruik, schildklierproblemen of hormonale veranderingen. Sibley zei: “Het is een moeilijke aandoening om te diagnosticeren, omdat er geen objectief bewijs. De beste optie is om een langdurige psychiatrische evaluatie uit te voeren, waarbij meestal symptomen worden beoordeeld, een medisch onderzoek wordt uitgevoerd, de geschiedenis van de patiënt wordt afgenomen en de patiënt wordt geëvalueerd met behulp van beoordelingsschalen of checklists, volgens de APA.
Zonder klinische richtlijnen of een uitvoeringsorgaan om ze af te dwingen, is er geen druk om die norm hoog te houden. De virtuele vormen van ADHD-zorg die tijdens de pandemie zijn toegenomen, zijn bijvoorbeeld zelden bevorderlijk geweest voor langdurige evaluaties. Een groot telegezondheidsplatform dat recepten voor ADHD uitdeelt, Cerebral, is onderzocht wegens het opofferen van medische strengheid voor een snelle behandeling en klanttevredenheid, waardoor mensen zonder ADHD mogelijk Adderall kunnen krijgen voor recreatief gebruik. In één enquête zei 97 procent van de Cerebral-gebruikers dat ze een of ander recept hadden gekregen. Eerste overleg met leveranciers duurde naar verluidt slechts een half uur De Wall Street Journal; voormalige werknemers vreesden dat het ongebreidelde voorschrijven van stimulerende middelen door het bedrijf een verslavingscrisis veroorzaakte. “Het is onmogelijk om binnen 30 minuten een volledige psychiatrische evaluatie te doen”, zei Goodman. (Cerebral ontkende eerder een fout te hebben gemaakt en schrijft niet langer Adderall of andere stimulerende middelen voor.)
Het grotere probleem is dat er in de eerste plaats te weinig leveranciers zijn uitgerust om dergelijke beoordelingen uit te voeren. Omdat ADHD bij volwassenen pas onlangs is erkend, hebben de meeste psychiaters die tegenwoordig werken geen formele training gehad in het behandelen van de stoornis. “Er is een tekort aan vaardigheden”, zei Surman. “Het is een verwarrende ruimte waar consumenten op dit moment vaak leveranciers opleiden.” Het tekort aan opgeleide professionals betekent dat veel volwassenen die ADHD-hulp zoeken, worden gezien door zorgverleners, waaronder huisartsen, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen, die de ervaring niet hebben om deze te bieden. “Het is een systemisch probleem,” zei Sibley, “niet dat ze nalatig zijn.”
Het gebrek aan gekwalificeerde zorgverleners opent de mogelijkheid van ontoereikende of zelfs gevaarlijke zorg. Adderall is slechts een van de vele stimulerende middelen die worden gebruikt om ADHD te behandelen, en het kan moeilijk zijn om de juiste te kiezen voor een patiënt, en niet alle mensen met ADHD hebben ze nodig of willen ze gebruiken. Maar zelfs de meest goedbedoelende zorgverleners kunnen onvoorbereid zijn om patiënten goed te evalueren. De federale overheid beschouwt Adderall als een Schedule II-medicijn dat verslavend is, zoals oxycodon en fentanyl, en de risico’s van het onnodig voorschrijven ervan zijn groot: naast verslaving kan het ook problemen veroorzaken zoals hartproblemen, stemmingswisselingen, angst en depressie. Sommige mensen met ADHD zijn misschien beter af met gedragstherapie of medicijnen die geen stimulerende middelen zijn. Helaas kan het voor onervaren zorgverleners maar al te gemakkelijk zijn om een patiënt met deze medicijnen te starten en de behandeling voort te zetten. “Als ik de gemiddelde persoon stimulerende middelen geef, zullen ze zeggen dat hun humeur, denken en energie beter zijn,” zei Goodman. “Het is erg belangrijk om geen diagnose te stellen op basis van de reactie op stimulerende middelen.” Maar de toename van volwassenen die recepten voor die medicijnen krijgen sinds ten minste 2016, is een teken dat dit zou kunnen gebeuren.
Het feit dat ADHD bij volwassenen in opkomst is, kan binnenkort tot verandering leiden. Vorig jaar begon de American Professional Society of ADHD and Related Disorders met het opstellen van de langverwachte richtlijnen. Het doel van de organisatie is om ADHD-zorg en -behandeling voor volwassenen in het hele land te standaardiseren, zei Goodman, penningmeester van APSARD. Het stellen van normen zou “brede en verstrekkende implicaties” kunnen hebben die verder gaan dan patiëntenzorg, voegde hij eraan toe: hun bestaan zou meer medische scholen kunnen dwingen les te geven over ADHD bij volwassenen, verzekeringsmaatschappijen kunnen overtuigen om de behandeling te dekken en wetgevers onder druk te zetten om het op te nemen in hun werkplekbeleid.
Een uitweg uit deze puinhoop, hoe lang het ook had moeten duren, zal zelfs nog noodzakelijker worden. Men denkt dat bijna 5% van de volwassenen de stoornis heeft, maar minder dan 20% van hen is gediagnosticeerd of behandeld (vergeleken met ongeveer 77% van de kinderen). “Je hebt een veel grotere markt van erkende en onbehandelde volwassenen, en die zal blijven groeien”, zei Goodman. Vrouwen, die, net als meisjes, historisch ondergediagnosticeerd zijn, zullen waarschijnlijk een aanzienlijk deel uitmaken. Volwassenen met ADHD hebben in het verleden misschien in stilte geleden, maar een groeiend bewustzijn van de stoornis, mogelijk gemaakt door voortdurende destigmatisering, zal zich blijven voegen bij de mensen die hulp willen. ADHD-beïnvloeders zijn er in overvloed op sociale media, net als speciale podcasts op Spotify.
Totdat de richtlijnen worden gepubliceerd en in de medische praktijk worden opgenomen, zal het volwassen ADHD-landschap chaotisch blijven. Sommige mensen blijven de Adderall-recepten krijgen die ze niet nodig hebben, en anderen kunnen misschien geen Adderall-recept krijgen dat ze nodig hebben. Doen Behoefte. Regels alleen hadden het tekort niet kunnen voorkomen en zullen het nu ook niet stoppen. Maar in meer dan één opzicht betekent hun afwezigheid dat veel mensen die hulp nodig hebben bij ADHD, die niet kunnen krijgen.