Toen Paula Chestnut vorig jaar een heupvervangende operatie moest ondergaan, onthulde een pre-operatieve röntgenfoto afwijkingen in haar borstkas.
Als roker van 40 jaar liep Kesten een hoog risico op longkanker. Een specialist in Los Angeles adviseerde de 67-jarige een MRI te ondergaan, een hoge resolutie afbeelding die kan helpen bij het opsporen van de ziekte.
Maar haar MRI-afspraak werd steeds geannuleerd, vertelde de zoon van Chestnut, Jaron Roux, aan KHN. Eerst was het gepland in het verkeerde ziekenhuis. De leverancier was toen niet bereikbaar. De laatste hindernis waarmee ze te maken kreeg, zei Roux, kwam toen de zorgverzekeraar van Chestnut de MRI medisch onnodig achtte en het bezoek niet wilde goedkeuren.
“Minstens vier of vijf keer belde ze me hysterisch op”, zei Roux.
Maanden later werd Chestnut, die moeite had om te ademen, met spoed naar de eerste hulp gebracht. De tumor in haar borst was zo groot geworden dat hij op haar luchtpijp drukte. Artsen begonnen met chemotherapie, maar het was te laat. Ondanks behandeling stierf ze binnen zes weken na opname in het ziekenhuis.
Hoewel Roux de zorgverzekeraar niet helemaal de schuld geeft van de dood van zijn moeder, “was het een bijdragende factor”, zei hij. “Het beperkt haar opties.”
Er zijn maar weinig dingen aan het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem die patiënten en artsen zo woedend maken als de voorafgaande toestemming, een veelgebruikt hulpmiddel waarvan het gebruik door verzekeraars de afgelopen jaren explosief is toegenomen.
Voorafgaande toestemming of voorafgaande certificering is decennia geleden in het leven geroepen om te voorkomen dat artsen dure tests of procedures bestellen die niet geïndiceerd of noodzakelijk zijn om kosteneffectieve zorg te bieden.
Oorspronkelijk gericht op de duurste soorten zorg, zoals de behandeling van kanker, hebben verzekeraars nu meestal voorafgaande toestemming nodig voor veel routinematige medische onderzoeken, waaronder elementaire beeldvormingstests en vullingen op recept. In een onderzoek uit 2021, uitgevoerd door de American Medical Association, zei 40 procent van de artsen dat ze werknemers hadden die uitsluitend met voorafgaande toestemming werkten.
Dus in plaats van een vangrail te bieden tegen nutteloze, dure behandelingen, voorkomt voorafgaande toestemming dat patiënten de vitale zorg krijgen die ze nodig hebben, zeggen onderzoekers en artsen.
“Het systeem van voorafgaande toestemming moet volledig worden afgeschaft in dokterspraktijken”, zegt dr. Shikha Jain, een hematoloog-oncoloog in Chicago. “Het is echt verwoestend, deze onnodige vertragingen.”
In december stelde de federale regering verschillende wijzigingen voor die gezondheidsplannen, waaronder Medicaid, Medicare Advantage en de federale marktplaatsplannen van de Affordable Care Act, zouden dwingen om pre-autorisatiebeslissingen te versnellen en meer informatie te geven over redenen voor weigeringen. Vanaf 2026 zullen plannen nodig zijn om binnen zeven dagen te reageren op een standaardverzoek om voorafgaande toestemming, meestal in plaats van de huidige 14, en binnen 72 uur voor dringende verzoeken. De voorgestelde regel zou tot 13 maart openstaan voor openbaar commentaar.
Hoewel groepen zoals AHIP, een brancheorganisatie die voorheen bekend stond als American Health Insurance Plans, en de American Medical Association, die meer dan 250.000 artsen in de Verenigde Staten vertegenwoordigt, hun steun hebben betuigd voor de voorgestelde wijzigingen, denken sommige artsen dat ze niet ver genoeg, ver genoeg.
“Zeven dagen is nog steeds te lang”, zegt Dr. Julie Kanter, een hematoloog in Birmingham, Ala., Van wie de sikkelcelpatiënten de zorg niet kunnen uitstellen wanneer ze in het ziekenhuis aankomen met tekenen van een beroerte. “We moeten heel snel handelen. We moeten beslissingen nemen.”
Ondertussen hebben sommige staten hun eigen wetten aangenomen die het proces regelen. In Oregon moeten zorgverzekeraars bijvoorbeeld binnen twee werkdagen reageren op niet-spoedeisende voorafgaande toestemmingsverzoeken. In Michigan moeten verzekeraars jaarlijkse voorafgaande autorisatiegegevens rapporteren, inclusief het aantal afgewezen claims en ontvangen beroepen. Andere staten hebben soortgelijke wetgeving aangenomen of overwegen soortgelijke wetgeving, terwijl verzekeraars op veel plaatsen routinematig vier tot zes weken nodig hebben voor niet-dringende beroepen.
Wachten tot zorgverzekeraars zorg goedkeuren heeft gevolgen voor patiënten, blijkt uit verschillende onderzoeken. Dat leidde tot vertragingen in de kankerzorg in Pennsylvania, wat betekende dat zieke kinderen in Colorado meer kans hadden om in het ziekenhuis te worden opgenomen en dat patiënten met een laag inkomen in de hele staat werd geblokkeerd om behandeling te krijgen voor opiaatverslaving.
In sommige gevallen werd zorg geweigerd en nooit ontvangen. In andere gevallen is voorafgaande toestemming een krachtig maar indirect afschrikmiddel gebleken, omdat maar weinig patiënten de vastberadenheid, tijd of middelen hebben om te navigeren in wat een labyrintisch proces van weigeringen en beroepsprocedures kan zijn. Ze gaven het gewoon op omdat het bestrijden van weigeringen vaak vereiste dat patiënten uren aan de telefoon en computer moesten besteden om meerdere formulieren in te dienen.
Erin Konlisk, een sociaalwetenschappelijk onderzoeker aan de University of California-Riverside, schatte dat ze afgelopen zomer tientallen uren heeft besteed aan het verkrijgen van een pre-autorisatie voor een ambulancerit van 10 kilometer heen en terug om haar moeder naar een kliniek in San Diego te brengen. .
Haar 81-jarige moeder heeft reumatoïde artritis en kon moeilijk zelfstandig zitten, lopen of staan nadat ze vorig jaar een pees in haar bekken had beschadigd.
Conlisk dacht dat de zaak van haar moeder duidelijk was, vooral omdat ze enkele weken eerder met succes een ambulancetransport naar dezelfde kliniek hadden gepland. Maar de ambulance kwam niet opdagen op de dag dat Conlisk het te horen kreeg. Niemand liet hen weten dat de reis niet vooraf was geautoriseerd.
De tijd die nodig is om een verzoek om voorafgaande toestemming te verwerken, kan ook raciale ongelijkheden in stand houden en onevenredige gevolgen hebben voor mensen met lagerbetaalde banen per uur, zei Dr. Kathleen McManus, een arts-wetenschapper aan de Universiteit van Virginia.
“Als mensen om een voorbeeld van structureel racisme in de geneeskunde vragen, geef ik ze dit”, zei McManus. “Het zit in het systeem ingebouwd.”
Uit onderzoek dat in 2020 door McManus en haar collega’s werd gepubliceerd, bleek dat er 16 keer meer kans was dat federale verzekeringsplannen op de Affordable Care Act-marktplaats in het zuiden voorafgaande toestemming nodig hadden voor hiv-preventiemedicijnen dan die in het noordoosten. De reden voor deze regionale verschillen is niet bekend. Maar ze zei dat, aangezien meer dan de helft van de zwarte bevolking van het land in het zuiden woont, zij de patiënten zijn die het meest waarschijnlijk met die barrière te maken krijgen.
Volgens de federale overheid worden veel van de afgewezen claims vernietigd als een patiënt in beroep gaat. Uit nieuwe gegevens die specifiek zijn voor Medicare Advantage-plannen bleek dat 82 procent van de beroepen resulteerde in volledige of gedeeltelijke omkering van de oorspronkelijke weigering van voorafgaande toestemming, volgens KFF.
Het zijn niet alleen patiënten die verward en gefrustreerd raken door het proces. Artsen zeiden dat ze het systeem ingewikkeld en tijdrovend vonden en het gevoel hadden dat hun expertise werd uitgedaagd.
“Ik verspil uren tijd zonder ruzie te maken… met iemand die niet eens weet waar ik het over heb”, zegt Canter, de hematoloog uit Birmingham. “De mensen die deze beslissingen nemen, bevinden zich zelden in jouw vakgebied.”
Soms, zei ze, is het efficiënter om patiënten naar de spoedeisende hulp te sturen dan om met hun verzekeringsplan te onderhandelen over voorafgaande toestemming voor beeldvorming of tests. Maar spoedeisende zorg kost zowel de verzekeraar als de patiënt meer.
“Het is een vreselijk systeem”, zei ze.
Uit een KFF-analyse van claimgegevens voor 2021 bleek dat 9 procent van alle weigeringen op het Affordable Care Act-plannetwerk van de federale beurs, healthcare.gov, te wijten was aan een gebrek aan voorafgaande toestemming of verwijzingen, maar sommige bedrijven zullen eerder claims hiervoor weigeren redenen dan andere. In Texas bleek bijvoorbeeld uit de analyse dat 22 procent van alle weigeringen door Blue Cross en Blue Shield uit Texas en 24 procent van alle weigeringen door Celtic Insurance Co. waren gebaseerd op het ontbreken van voorafgaande toestemming.
Geconfronteerd met nauwkeurig onderzoek, herzien sommige verzekeraars hun pre-autorisatiebeleid. UnitedHealthcare heeft het aantal voorafgaande autorisaties de afgelopen jaren gehalveerd, waardoor patiënten geen toestemming meer nodig hebben voor bepaalde diagnostische procedures, zoals MRI’s en CT-scans, zei woordvoerster Heather Soules van het bedrijf. Zorgverzekeraars hebben ook kunstmatige-intelligentietechnologie toegepast om beslissingen over voorafgaande toestemming te versnellen.
Ondertussen kunnen de meeste patiënten het moeizame proces dat een bepalend kenmerk van de Amerikaanse gezondheidszorg is geworden, niet vermijden. Maar zelfs degenen die de tijd en energie hebben om terug te vechten, krijgen misschien niet het resultaat waarop ze hadden gehoopt.
Toen de ambulance in juli niet kwam opdagen, besloten Konlisk en de verzorger van haar moeder de patiënt met de auto van de verzorger naar de kliniek te rijden.
“Ze viel bijna het kantoor uit”, zei Conlisk, die de hulp van vijf omstanders nodig had om zijn moeder veilig naar de kliniek te brengen.
Toen haar moeder in september een ambulance nodig had voor een nieuwe afspraak, zwoer Konlisk om gedurende twee weken voorafgaand aan het bezoek aan de kliniek slechts een uur per dag te besteden aan het verkrijgen van een pre-autorisatie. Haar pogingen waren niet succesvol. Opnieuw reed de verzorger van haar moeder haar alleen naar de kliniek.
Heeft u een pre-autorisatie-ervaring die u wilt delen? druk hier om jouw verhaal te vertellen.