Al een halve eeuw is Gursaran Pran Talwar bezig met het ontwikkelen van wat hij hoopt dat het de volgende grote stap op het gebied van anticonceptie zal worden. Talwar, een 90-jarige die ooit directeur was van het Indiase National Institute of Immunology, stelt zich voor om een nieuwe vorm van anticonceptie op de markt te brengen die de zwangerschap zou kunnen stoppen zonder de gebruikelijke compromissen: een operatie die langdurig maar omkeerbaar is; goedkoop, onopvallend en gemakkelijk te beheren; minder ingrijpend dan een spiraaltje en handiger dan een dagelijkse pil. Het zou rommelige, soms gevaarlijke bijwerkingen overslaan, zoals gewichtstoename, stemmingswisselingen en zeldzame maar risicovolle bloedstolsels en beroertes. Het zou het soort “instellen en vergeten”-model belichamen dat een gouden standaard voor gezondheid is geworden en, in zijn woorden, “door de hele wereld geaccepteerd” zou worden.
De uitvinding van Talwar bevindt zich nu in een vroeg stadium van klinische proeven. Als alles goed gaat, zou het het eerste anticonceptievaccin van de mensheid kunnen worden, een vaccin dat zwangerschappen zou voorkomen op een manier die anders is dan alle anticonceptie die ooit is goedgekeurd voor menselijk gebruik. Of ze nu verpakt zijn als pillen, pleisters, implantaten of injecties, de meest voorkomende medische anticonceptiva werken door het lichaam te overspoelen met hormonen om de ovulatie te onderbreken. Het vaccin van Talwar zou iets anders doen: de menstruatiecyclus onaangetast laten, in plaats daarvan de krachten van het immuunsysteem benutten om ongewenste zwangerschappen op afstand te houden.
Maar tijdelijk vaccineren tegen zwangerschap is zowel briljant qua concept als duivels moeilijk uit te voeren, zowel wetenschappelijk als maatschappelijk. Een anticonceptievaccin maken betekent effectief “proberen een dier tegen zichzelf te immuniseren”, zegt Julie Levy, een expert op het gebied van infectieziekten bij katten aan de Universiteit van Florida, die heeft gewerkt aan immunocontraceptiva bij dieren. Dit druist in tegen de belangrijkste richtlijn van het immuunsysteem, dat zich in de loop van talloze millennia heeft ontwikkeld om het vreemde van het bekende te onderscheiden en de meest vitale weefsels van het lichaam met rust te laten. Als je dit probleem oplost, blijven onderzoekers zitten met nog een ander: mensen overtuigen om een vruchtbaarheidsremmende injectie te nemen in een tijdperk van wijdverspreide aarzeling met vaccins, terwijl het spookbeeld van het onrustige verleden van anticonceptie nog steeds opdoemt.
Decennia lang zijn de meest hardnekkige belemmeringen voor anticonceptie niet over wetenschap gegaan, maar over toegang en acceptatie. Talwar herinnert zich dat de problemen voor hem in de jaren zeventig scherp kristalliseerden, vertelde hij me, toen hij verschillende vrouwengroepen ontmoette in de heilige stad Varanasi, die hem vertelden dat ze moeite hadden om hun grote gezinnen te voeden. Toch waren de echtgenoten van de vrouwen niet happig op het gebruik van condooms, en waren ze zelf niet tevreden met de destijds beschikbare pillen en spiraaltjes, die soms de normale menstruatie en ovulatie verstoorden en hoofdpijn en stemmingswisselingen veroorzaakten. “Ik wilde iets doen zonder al deze problemen,” vertelde Talwar me.
Binnen een paar jaar had ze een oplossing bedacht: een vaccin tegen hCG, een uniek zwangerschapshormoon dat nodig is voor de innesteling van bevruchte eicellen. Geleerd om hCG te neutraliseren, zo redeneerde Talwar, zou het immuunsysteem kunnen voorkomen dat een zwangerschap daadwerkelijk begint, zonder ander weefsel aan te vallen. Zijn intuïtie lijkt tot nu toe succesvol te zijn geweest. Halverwege de jaren negentig had zijn team in kleine klinische onderzoeken in een vroeg stadium aangetoond dat de meeste vrouwen die de injecties kregen, voldoende antilichamen konden produceren om zwangerschap enkele maanden, in sommige gevallen meer dan een jaar, te voorkomen. Van de 119 vrouwen in de studie van wie de antilichaamniveaus bereikten wat volgens Talwar een beschermende drempel is, werd er slechts één zwanger gedurende een periode van bijna twee jaar. Verschillende deelnemers bleven ook zwanger worden nadat ze de boosters hadden opgegeven, een teken dat de effecten van de injectie omkeerbaar waren.
Vrijwel onmiddellijk kwamen er echter nadelen. Immuunresponsen zijn notoir variabel tussen individuen, een belangrijke reden waarom de effectiviteit van veel injecties die zijn ontworpen tegen ziekteverwekkers meer dan 60-80% bedraagt. Ongeveer een vijfde van de vrouwen die het hCG-vaccin kregen, produceerde niet genoeg antilichamen om de beschermingsdrempel te bereiken. Die statistieken zouden nog steeds voldoende zijn om de overdracht van bijvoorbeeld een dodelijk respiratoir virus te vertragen. Maar de verwachtingen voor een anticonceptiemiddel “moeten anders zijn”, zegt Neel Shah, medisch directeur van de Maven Clinic, een virtuele kliniek voor de gezondheid van vrouwen en gezinnen. De beste spiraaltjes op de markt voorkomen meer dan 99 procent van de zwangerschappen, vereisen een afspraak om in te brengen en gaan tot tien jaar mee.
Voorlopig is het hCG-vaccin omvangrijker dan dat. In zijn huidige iteratie, een vernieuwing van het succesvolle recept uit de jaren 90, vereist het een eerste batch van ten minste drie doses, verdeeld over meerdere weken. Het is nog steeds onduidelijk hoe mensen erachter kunnen komen wanneer en hoe vaak ze moeten boosten zonder regelmatige antilichaamtesten. Het antwoord zal waarschijnlijk van persoon tot persoon verschillen; alleen al die onzekerheid zou deze injecties moeilijk te verkopen kunnen maken, zegt Diana Blithe, anticonceptie-expert bij de National Institutes of Health. En hoewel het stoppen van hormonale anticonceptiva de vruchtbaarheid binnen enkele dagen of weken kan terugbrengen naar de basislijn, kunnen sommige mensen met bijzonder enthousiaste immuunresponsen uiteindelijk veel langer wachten tot de effecten van het hCG-vaccin afnemen, zegt Aaron Hsueh, een voortplantingsbioloog aan Stanford. Om deze en meer redenen zegt Hsueh al jaren dat ze “onenthousiast” is over Talwars experimentele opname.
Er is enige reden om aan te nemen dat deze problemen niet onoverkomelijk zijn. Immunocontraceptiva worden al tientallen jaren door natuurwetenschappers gebruikt om zwangerschappen bij alle soorten zoogdieren te voorkomen, waaronder herten, paarden, olifanten, varkens en zeehonden, als een menselijker alternatief voor ruiming. En in die context hebben onderzoekers tenminste een manier gevonden om de behoefte aan frequente wandelingen te omzeilen. Sommige dieren kunnen worden gedoseerd met nanodeeltjes die gedurende maanden en jaren langzaam vacciningrediënten vrijgeven, waardoor het immuunsysteem herhaaldelijk wordt geprikkeld zonder verdere injecties, zegt Derek Rosenfield, een dierenarts en natuurbioloog aan de Universiteit van São Paulo. Onderzoek met wilde wezens heeft echter ook aangetoond hoe moeilijk het is om het lichaam op zijn eigen hormonen te laten richten. Om hun injecties te laten werken, moesten dierenartsen krachtige adjuvantia toevoegen, of vacciningrediënten die bedoeld waren om het immuunsysteem te irriteren, “enkele van de krachtigste ooit ontwikkeld”, vertelde Levy me. Wat een vergoeding vraagt voor de kracht van de injecties: bij sommige dieren, zoals katten, kunnen vaccins zorgwekkende bijwerkingen veroorzaken, waaronder reacties op de injectieplaats.
Bij mensen, waar de veiligheidsnormen strenger moeten zijn en de werkzaamheid beter, heeft het hCG-vaccin van Talwar ook enkele problemen met de verdraagbaarheid ondervonden. De injecties lijken tot nu toe de bijwerkingen van pillen en spiraaltjes te omzeilen. Maar sommige vrouwen in de lopende onderzoeken van haar team ontwikkelen pijnloze maar prominente knobbeltjes, een waarschijnlijk teken dat de adjuvantia van het nieuwe recept het immuunsysteem een beetje teveel irriteren. Om een onderhoudsarm, onopvallend anticonceptiemiddel te bieden – iets met, zoals Talwar het zegt, “nul bijwerkingen” – zullen ze moeten sleutelen aan de dosering of ingrediënten.
Gaten in de anticonceptiemarkt moeten worden opgevuld. Technologie heeft een lange weg afgelegd sinds Talwar voor het eerst sprak met vrouwen in Varanasi, maar “we hebben meer opties nodig”, zegt Debanjana Choudhuri, directeur programma’s en partnerschappen bij de Indian Foundation for Reproductive Health Services. Bijna de helft van de zwangerschappen in de wereld is ongepland en de toegang tot bestaande anticonceptie is inconsequent, oneerlijk en wordt nog steeds gehinderd door stigmatisering en verkeerde informatie; zelfs op plaatsen waar beschikbaarheid geen probleem is, aarzelen sommige mensen om compromissen te sluiten. Tijdelijke anticonceptie, verpakt in een superveilig vaccin, zou gemak en privacy kunnen bieden, met een potentiële aantrekkingskracht op jonge stadsbewoners, die al enthousiast zijn over injecteerbare anticonceptiva en het misschien niet erg vinden om een boost te krijgen, vertelde Choudhuri me. Wat nog belangrijker is, het toevoegen van een vaccin aan het repertoire geeft mensen “een andere keuze”.
Maar ondanks al zijn unieke voordelen kan een anticonceptievaccin ook maatschappelijke nadelen hebben. De geschiedenis van anticonceptie is bezaaid met misbruiken, vaak geconcentreerd onder arme bevolkingsgroepen, mensen die worstelen met psychische problemen en gekleurde gemeenschappen. Het primaire doel van vaccins is al eeuwenlang het bestrijden van besmettelijke ziekten, en “zwangerschap is geen ziekte”, vertelde Sanghamitra Singh, beleids- en programmamanager bij de Population Foundation of India. Insinueren, zelfs onbedoeld, dat de aandoening een probleem is dat moet worden uitgeroeid, kan de klap stigmatiseren.
Het inzetten van het vaccin in de eerste plaats bij bevolkingsgroepen met onvoldoende middelen zou ook het spookbeeld kunnen oproepen van de uitroeiing van de vruchtbaarheid in de meest kwetsbare onderafdelingen van de samenleving. Lisa Campo-Engelstein, een reproductieve bio-ethicus aan de University of Texas Medical Branch, is bezorgd dat zelfs het gemak van toediening van het vaccin – een schijnbaar voordeel – als een nadeel kan worden gezien: een injectie toedienen zonder het volledige begrip of de toestemming van de patiënt is gemakkelijker dan het met geweld inbrengen van een spiraaltje of het forceren van een dagelijkse pil. En in dit pandemische tijdperk zal een anticonceptievaccin waarschijnlijk worden afgewezen door mensen die al niet geneigd zijn tot injecties, vooral te midden van valse beschuldigingen dat andere vaccinaties de vruchtbaarheid schaden. Bovendien kan een injectie die na de hCG gaat alleen implantatie voorkomen, niet bevruchting, een gegarandeerd omslagpunt voor mensen die geloven dat het leven begint bij de conceptie en zouden kunnen beweren dat het vaccin de ‘abortus’ veroorzaakt.
Gedeeltelijk is de timing gewoon pech. Kort nadat de resultaten van zijn oorspronkelijke klinische proef in de jaren negentig waren gepubliceerd, werd Talwar, die al in de zestig was, gevraagd om met pensioen te gaan bij het National Institute of Immunology, vertelde hij me, en moest hij zijn vaccin opgeven. Nadat het bedrijf erin was geslaagd zijn inspanningen nieuw leven in te blazen met de hulp van onafhankelijke financiers, duurde het bijna tien jaar voordat de Indiase regelgevers groen licht gaven voor een nieuw recept voor klinische proeven, net op tijd voor het uitbreken van de pandemie. Régine Sitruk-Ware, een reproductieve endocrinoloog bij het Centrum voor Biomedisch Onderzoek van de Bevolkingsraad in New York, herinnert zich de eerste buzz rond het menselijke hCG-vaccin toen de resultaten van de klinische proef van Talwar werden vrijgegeven. Maar bij gebrek aan verdere vooruitgang zijn zij en andere onderzoekers verder gegaan, vertelde ze me. Velen hebben nu hun zinnen gezet op langwerkende omkeerbare anticonceptie voor mannen, waarvan verschillende nieuwe vormen nu bijna openbaar beschikbaar zijn en een veilige aanvulling kunnen vormen op de methoden van vrouwen en gezinsplanning billijker kunnen maken.
Talwar, die in oktober 97 wordt, heeft de hoop echter niet opgegeven; voor hem vormen de knobbeltjes een van de laatste grote obstakels en zouden ze snel moeten verdwijnen. Nu haar 100e verjaardag nadert, denkt ze zelfs na over manieren om haar aanpak uit te breiden, bijvoorbeeld door de injectie van hCG opnieuw te gebruiken in immunotherapie tegen bepaalde tumoren die het hormoon afwijkend produceren. “Ik ben gezond en vitaal,” vertelde hij me. “Ik hoop en bid gewoon,” zei hij, dat zijn uitvinding zijn laatste paar hindernissen kan nemen “voordat we er een einde aan maken.”