EENVorig jaar en twee jaar geleden rond deze tijd namen de dagelijkse nieuwe covid-gerelateerde infecties en ziekenhuisopnames al snel toe. BQ.1 en BQ.1.1, de nieuwste subvarianten van Omicron, begonnen de meeste gevallen op te nemen tijdens een relatieve pauze in de pandemie. Gecombineerd met de Thanksgiving-vakantie, die sinds het begin van de pandemie de meeste reizigers zag, is er een gestage stijging van de covid-percentages.
Er zijn echter veel redenen om optimistisch te zijn. Een combinatie van factoren – een hoog niveau van immuniteit van de bevolking, antigene drift van de Omicron-familie, een convergentie van mutaties die een evolutionair plafond lijken te hebben bereikt, bijna onbestaande ernstige covid-ziekte in het ziekenhuis en virale interferentie van RSV en griep – betekent dat we in de winter van 2022-23 verrassend goed in vorm zijn met COVID-19.
Antigene drift
De eerste twee pandemische jaren werden gekenmerkt door golf na golf aangedreven door geheel nieuwe lijnvarianten. Maar sinds Zuid-Afrikaanse onderzoekers Omicron een jaar geleden voor het eerst identificeerden, hebben we uitsluitend subvarianten van deze afstamming gezien. Dit antigeen drift, terwijl het een alfabetsoep van ongeveer 500 subvarianten creëert, genereert in feite steeds minder impactvolle golven naarmate de immuniteit van de bevolking voor Omicron groeit. De laatste zomergolf, aangedreven door BA.4 en BA.5, resulteerde niet in een significante piek in ziekenhuisopnames of sterfgevallen in de VS.
Vóór de wintergolf van Omicron een jaar geleden was slechts 1 op de 3 mensen in de VS besmet met COVID-19. Eind februari was dat aantal 60% – en zeker veel hoger nu eind 2022. Het is veilig om te zeggen dat veel immuunsystemen Omicron op dit punt hebben “gezien” naast de vaccinatiegraad van 73% tijdens die van 5 jaar en ouder. Zolang er geen dramatisch antigeen is verschuiving naar een geheel nieuwe lijn, er zijn maar heel weinig nieuwe trucs die Omicron ons te bieden heeft. Maar als een dergelijke verandering optreedt, zullen onze geheugen-T-cellen en B-cellen robuuste bescherming blijven bieden tegen ernstige ziekten van nieuwe varianten.
Evolutionair plafond
Recente studies hebben een duidelijke weerstand tegen BQ.1 aangetoond. en BQ.1.1-subvarianten (onder andere) tegen neutraliserende antilichamen in het serum van zowel drievoudig gevaccineerde als pas geïnfecteerde met BA.1 en BA.5. Deze immuunontduiking is te wijten aan een belangrijke N460-mutatie in het spike-eiwit van BQ.1 en BQ.1.1 en in mindere mate aan R346t- en N658S-mutaties.
De nieuwe Omicron-subvarianten stapelen mutaties razendsnel op, wat hen in theorie een exponentieel groeivoordeel geeft ten opzichte van hun BA.2- en BA.5-voorlopers. Maar interessant genoeg komen meerdere subvarianten samen op dezelfde mutaties. Ondanks hun in het laboratorium aangetoonde vermogen om het immuunsysteem te omzeilen, hebben ze geen grote opschudding veroorzaakt in landen waar ze dominant aan het worden zijn.
De XBB-variant domineerde eerder dit najaar in Singapore. XBB is een afstammeling van BA.2 maar verschilt door 8 belangrijke piekmutaties. Ondanks deze duidelijke groeivoordelen, XBB leidde niet tot een grote piek in ziekenhuisopnames of sterfgevallen in Singapore.
Hoewel het belangrijk is om voorzichtig te zijn bij het vergelijken van landen, geeft de recente ervaring van Frankrijk met BQ.1.1 waarschijnlijk een idee van hoe deze optie hier zal uitpakken. Frankrijk en de VS delen een vertraagd geactualiseerd percentage van bivalente booster voor mensen met een hoger risico op ernstige ziekte door COVID (ouderen), waarbij ongeveer 30% van de mensen van 65 jaar of ouder in beide landen de bijgewerkte booster krijgt. BQ.1.1 werd eind oktober dominant in Frankrijk, maar leidde niet tot een piek in ziekenhuisopnames of opnames op de intensive care.
Dus de convergentie van zich snel opeenhopende mutaties die immuunontduiking in het laboratorium aantonen, heeft in de echte wereld niet geleid tot een piek in infecties of ziekenhuisopnames. Dit roept zeker de vraag op: heeft SARS-COV-2 een evolutionair plafond bereikt in het licht van onze hoge bevolkingsimmuniteit?
Waar zijn de ernstig zieken met COVID-19 verdwenen?
We zien nu zelden patiënten met ernstige COVID op spoedeisende hulpafdelingen of ziekenhuisafdelingen, in schril contrast met de winter van 2020. Met ernstige COVID bedoelen we patiënten met virale longontsteking en hypoxie die andere zuurstoftoedieningssystemen en -strategieën en beademing, intraveneuze decatron en andere complexe immunomodulerende medicijnen en de betrokkenheid van ademhalingstherapeuten en meerdere medische professionals.
De meeste volksgezondheidsafdelingen van de staat en de provincie maken nog steeds geen onderscheid tussen ziekenhuisopnames voor COVID-19 tussen degenen die voornamelijk voor COVID zijn opgenomen en degenen die per ongeluk positief testen. De CDC adviseerde in september zelfs dat ziekenhuizen konden stoppen met routinematige pre-opnametesten voor COVID. Maar veel ziekenhuizen en gezondheidsstelsels aarzelen om deze achterhaalde praktijk achter zich te laten. Als zodanig verwachten we, gezien het vermogen van BQ.1 en BQ.1.1 om neutraliserende antilichamen te omzeilen, deze winter een toename van het aantal ziekenhuisopnames in het hele land vanwege positieve toevalligheden, maar we moeten erop vertrouwen dat de meerderheid niet voor een ernstige ziekte van covid zal zijn.
Sinds de komst van Omicron hebben talloze onderzoeken aangetoond dat Omicron simpelweg niet erg goed is in het infecteren van longweefsel. Nog in januari 2022 hadden we tal van laboratoriumonderzoeken die aantoonden dat Omicron een snelle replicatie-affiniteit heeft in de bovenste luchtwegen, maar aanzienlijk minder tropisme voor alveolaire longcellen. Deze virale evolutionaire wisselwerking verklaart waarschijnlijk hoe een groot Kaiser-onderzoek in Zuid-Californië, waarbij 223.000 infecties met Omicron werden vergeleken met 23.000 infecties met de Delta-variant, ontdekte dat degenen die met Omicron waren geïnfecteerd een significant lager risico op ernstige ziekte hadden en een korter ziekenhuisverblijf. En een nieuwe Zuid-Afrikaanse studie toont aan dat het risico op ziekenhuisopname en sterfte nog meer afnam van de BA.1/BA.2-golf naar de BA.4/5-golf.
Virale interventie
RSV leidde een cluster van virale luchtwegaandoeningen bij kinderen die snel kinderziekenhuizen overspoelden en spoedeisende hulpafdelingen in het hele land overstroomden. Tegelijkertijd, zoals we in de landen van het zuidelijk halfrond hebben waargenomen, begon het griepseizoen ongeveer twee maanden eerder dan normaal. Volgens het laatste CDC FluView-rapport zijn er nu meer dan 6,2 miljoen griepziekten, 53.000 ziekenhuisopnames en 2.900 sterfgevallen. De griep wordt veroorzaakt door de meer virulente stam van influenza A, waarvan 78% H3N2 is, waarvan bekend is dat het ernstigere ziekten veroorzaakt bij kinderen en ouderen.
Belangrijk is dat het VK vorige week meldde dat het aantal opnames op de intensive care voor griep voor het eerst tijdens de pandemie hoger was dan dat voor COVID. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de verminderde ernst van COVID en de hoge mate van immuniteit van de bevolking, evenals de dominantie van de influenza A (H3N2) -stam.
De vroege pieken van RSV en influenza roepen de interessante vraag op van virale interferentie. Zouden eerder dan gebruikelijke pieken in RSV, griep en andere virale luchtwegaandoeningen covid dit jaar kunnen verdringen? Een groeiend aantal epidemiologische en laboratoriumgegevens suggereert dat een gevreesde drievoudige epidemie onwaarschijnlijk is. Eén theorie wijst op chemische boodschappers die worden geactiveerd door een virale infectie, interferonen genaamd, die een immuunbarrière op populatieniveau genereren tegen een ander virus. In de eerste twee jaar van de pandemie werden andere virusziekten dan COVID verdrongen door COVID. Deze winter kan het tegenovergestelde gebeuren. Opgemerkt moet worden dat deze heropleving van endemische virussen, zoals influenza en RSV, aangezien de immuniteit van de bevolking tegen COVID is toegenomen en met verminderde immuniteit voor andere virussen in de afgelopen 2,5 jaar, werd voorspeld in juni 2020.
Nieuwe wax, vooral effectief voor lange intervallen
Eindelijk hebben we eindelijk real-world gegevens over de effectiviteit van de nieuwe bivalente Covid-booster. Hoewel de CDC-studie geen antwoord gaf op de vraag of de bivalente booster beter is dan een andere dosis van het oorspronkelijke vaccinvoorschrift, biedt de bivalente booster bescherming tegen symptomatische BA.5-infectie. En de studie toonde duidelijk aan dat een langere periode tussen de doses een grotere immuunboost opleverde; we pleitten voor een verlengd interval van 6 maanden in een recent stuk in TIME. Oudere mensen in de VS hebben het meest behoefte aan een COVID-booster (en een hogere dosis griepvaccin), gezien de minder robuuste immuunrespons bij de bevolking van 65 jaar en ouder.
Wat nu?
We zijn in goede vorm op weg naar deze derde pandemische winter met BQ.1 en BQ.1.1 die de touwtjes in handen hebben. Dat betekent niet dat we op onze lauweren gaan rusten.
Voor het eerst hebben we geen effectieve behandeling met monoklonale antilichamen voor immuungecompromitteerden of met een hoog risico op ernstige covid-ziekte. Zowel BQ.1. en BQ.1.1 zijn resistent tegen onze nieuwste effectieve behandeling met monoklonale antilichamen, bebtelovimab. We hebben dringend een arsenaal aan monoklonalen van de tweede generatie nodig die de convergentie van immuunontduikingsmutaties die door Omicron-subvarianten worden vertoond, kunnen vervangen.
Bijna 9 op de 10 covid-sterfgevallen zijn bij mensen van 65 jaar of ouder. Slechts 32% van deze groep kreeg echter een bijgewerkte bivalente booster. Het gebruik van Paxlovid in deze groep is ook slecht, ondanks bewijs dat deze leeftijdsgroep het meeste baat heeft bij het gebruik ervan. Oudere volwassenen hebben voortdurende stimulatie en behandeling nodig nu we COVID-endemiciteit binnengaan in deze derde winter van leven met dit niet zo nieuwe coronavirus.
Meer must-reads van TIME