Het medicijn tegen multiple sclerose van Catherine Reitzel kost bijna $ 100.000 per jaar. Chris Garcia vertrouwt op een medicijn voor een bloedstollingsstoornis dat $ 10.000 kost voor een driedaagse voorraad. En Mariana Marquez-Farmer zou waarschijnlijk binnen enkele dagen zijn overleden zonder haar maandelijkse injectieflacon van $ 300 met insuline.
In het beste geval zal een panel van medische en farmaceutische experts uit Colorado die de kosten van dure medicijnen willen verlagen, slechts één van hen kunnen helpen.
Vanaf deze zomer zal de Prescription Drug Affordability Board van de staat maximaal 18 dure medicijnen selecteren voor beoordeling in de komende drie jaar om te bepalen of de medicijnen onbetaalbaar zijn en of de gezondheidsplannen en consumenten ervoor moeten worden beperkt.
Maar met honderden dure medicijnen om uit te kiezen, staan bestuursleden voor moeilijke beslissingen over wie nu hulp krijgt en wie moet wachten.
Behandelen ze extreem dure medicijnen die slechts door een handvol patiënten worden ingenomen, of zeer dure medicijnen die door een grotere groep worden gebruikt? Moeten ze alleen rekening houden met de contante kosten die door consumenten worden betaald, zoals voor insuline, die Colorado $ 50 per maand betaalt, of de totale kosten van het medicijn voor het gezondheidssysteem? Zullen ze alleen meewegen in de prijzen van medicijnen, of zullen ze proberen sociale misstanden recht te zetten met hun keuzes?
En wat betekent ‘betaalbaar’ eigenlijk?
“Die vraag alleen is veel moeilijker te beantwoorden dan het op het eerste gezicht lijkt”, zegt Jennifer Reck, projectdirecteur van het Center on State Prescription Drug Pricing van de National Academy of Public Health Policy. “Je realiseert je meteen hoe complex onze toeleveringsketen voor medicijnen is, hoe ondoorzichtig het is, hoeveel verschillende prijzen er zijn”, zei ze.
Maryland was de eerste staat die in 2019 een raad voor de betaalbaarheid van geneesmiddelen oprichtte, maar financieringsproblemen en de pandemie hebben de voortgang vertraagd. Colorado heeft een wetsvoorstel aangenomen om in 2021 een eigen bestuur te creëren en heeft Maryland daarbij al ingehaald. Washington volgde in 2022, maar bevindt zich nog in de beginfase van de implementatie.
Maine, New Hampshire, Ohio en Oregon hebben ook besturen opgericht, maar missen de bevoegdheid om de betalingen voor medicijnen te beperken. En op federaal niveau bevat de Inflation Reduction Act van 2022 een bepaling die de minister van Volksgezondheid en Human Services verplicht om met farmaceutische bedrijven over prijzen te onderhandelen voor een klein aantal van de duurste medicijnen die onder Medicare vallen.
Het kostte de bestuursleden van Colorado en Maryland jaren om alle regels en voorschriften voor hun werk te creëren voordat ze op het punt kwamen om naar specifieke medicijnen te kijken.
“Het is gewoon een lang, moeizaam regeringsproces om dingen in beweging te krijgen”, zegt Gerard Anderson, professor gezondheidsbeleid en -beheer aan de Johns Hopkins University en lid van de raad van bestuur van Maryland. “Je moet eigenlijk elke ‘i’ en elke ‘t’ kruisen om te voorkomen dat je wordt aangeklaagd.”
Prioriteiten stellen
Op 12 mei heeft Colorado zijn eerste lijst vrijgegeven van honderden medicijnen die in aanmerking komen voor beoordeling, vooral omdat ze elk meer dan $ 30.000 kosten voor een behandelingskuur. Volgende maand zullen ze een dashboard vrijgeven waarin deze medicijnen worden gerangschikt volgens de prioriteiten van het bestuur. Het scorebord kan ook worden gebruikt om na te gaan welke medicijnen het meest in prijs zijn gestegen, welke het meest in prijs zijn gestegen en waar de overheid het meest aan uitgeeft. Dat zou het bestuur in staat stellen om deze zomer met betaalbaarheidsbeoordelingen te beginnen en ergens in 2024 betalingslimieten vast te stellen voor de top vier tot acht geneesmiddelen. Maar bestuursleden zullen eerst hun prioriteiten moeten bepalen, en die kunnen van jaar tot jaar veranderen.
“Misschien richten we ons het ene jaar op de impact van het systeem, het andere jaar richten we ons op out-of-pocket-kosten en het andere jaar richten we ons op een levensreddend medicijn dat minder gebruikt wordt”, aldus Lila Cummings, bestuurslid directeur Colorado.
Dergelijke benaderingen kunnen de ene groep patiënten tegenover anderen plaatsen die op zoek zijn naar kostenverlichting. Maar Cummings zei dat niet alle groepen graag limieten op betalingen zien.
“Sommigen van hen zeiden: ‘We willen dat het bestuur zich op onze drugs concentreert’, en anderen zeiden: ‘Laat ons alsjeblieft met rust’,” zei ze.
Deze terughoudendheid weerspiegelt waarschijnlijk de nauwe banden die sommige patiëntengroepen hebben met de fabrikanten van hun geneesmiddelen, waaronder het ontvangen van financiering van de geneesmiddelenfabrikanten.
“We hebben gevallen gezien tijdens openbare hoorzittingen – het lijkt contra-intuïtief of verrassend – waar een groep patiënten, in plaats van opgewonden te zijn dat ze tegen lagere kosten toegang zouden kunnen hebben tot de medicijnen, zich in plaats daarvan verzette tegen de hogere betalingslimieten,” zei Reck. “Maar in de meeste gevallen is er een vrij duidelijke financiële band met de medicijnfabrikanten.”
Maryland ontving ook input van patiëntengroepen toen het zijn regelgeving afrondde.
“Tot nu toe was het niet ‘Kies mij!’ Neem mij! Kies mij!” zei Anderson. Maar dat zou kunnen veranderen zodra het bestuur van Maryland dit najaar met zijn betaalbaarheidsbeoordelingen begint.
Het medicijn dat Garcia, 47, uit Denver, gebruikt, staat niet op de lijst van het bestuur. Gediagnosticeerd met vier stollingsstoornissen, waaronder de ziekte van von Willebrand, heeft hij het medicijn Humate-P nodig, vervaardigd door CSL Behring, om een van de stollingsfactoren die in zijn bloed ontbreken te vervangen. Deze winter, op weg naar huis van haar werk op de luchthaven, raakte Garcia ijzel, spinde en raakte een betonnen barrière met 75 mijl per uur. De eerste vijf dagen na het ongeval had hij de dure medicijnen elke dag nodig, en daarna een maand lang om de dag.
“Ik kan daar niet gewoon zitten en nee zeggen tegen dit medicijn omdat mijn bloeding zo erg wordt”, zei hij.
Volgens Perry Josey, uitvoerend directeur van de National Hemophilia Foundation of Colorado, worden in Colorado ongeveer 300 tot 400 mensen behandeld voor de ziekte van von Willebrand. Dat is veel minder dan de naar schatting 10.000 Coloradans met MS of de 74.000 die hun diabetes met insuline beheersen.
“Als ik jou was, zou ik gaan voor wat de meeste mensen zou helpen,” zei Garcia. “Zeker als je net begint, moet je een balans vinden. Je zult niet iedereen kunnen helpen.
De besturen van Colorado en Maryland zullen vertrouwen op gegevens uit staatsdatabases die laten zien hoeveel verschillende openbare en particuliere gezondheidsplannen voor medicijnen betalen. Deze gegevens geven echter niet weer wat onverzekerde patiënten betalen en geven geen idee hoeveel fabrikanten betalen voor onderzoek en ontwikkeling.
“Het doel is niet om innovatie in de kiem te smoren”, zei Anderson. “Maar we kunnen geen openbare gegevens krijgen, dus we moeten het de farmaceutische industrie vragen, en zij hoeven ons de gegevens niet te geven.”
De besturen willen ervoor zorgen dat patiënten zoals Reitzel nog steeds toegang hebben tot nieuwe en betere therapieën. Reitzel, 38, van Highlands Ranch, werd in 2008 gediagnosticeerd met multiple sclerose en veranderde verschillende keren van medicatie, op zoek naar een waarvan ze de bijwerkingen kon verdragen. “Ze zijn allemaal verschrikkelijk op hun eigen manier,” zei ze.
In 2021 begon ze met het nemen van een relatief nieuw medicijn van Biogen en Alkermes genaamd Vumerity, dat op de lijst van toegestane medicijnen van Colorado werd geplaatst. Maar de kosten van een levering van drie maanden waren bijna $ 24.000, inclusief een copay van meer dan $ 7.000. Biogen biedt tot $ 20.000 aan jaarlijkse copay-hulp via een bankpas die ze bij de apotheek kan gebruiken. Maar nu crediteert haar gezondheidsplan die betalingen niet langer voor haar eigen risico. Dit maakt het voor haar bijna onmogelijk om het maximum van $ 25.000 uit eigen zak onder haar plan te halen.
“Voornamelijk om die reden gebruik ik geen medicijnen meer,” zei Reitzel, “en ik moet gewoon hopen dat mijn ziekte niet verergert.”
Wetgevers in Colorado hebben een wetsvoorstel aangenomen dat gezondheidsplannen verplicht om copay-hulpprogramma’s mee te tellen voor het eigen risico van patiënten voor medicijnen zonder generieke equivalenten, maar die bepaling treedt pas in 2025 in werking.
Insuline als afwijking?
Slechts een paar jaar geleden had insuline misschien een hogere prioriteit voor drugstoegangsborden, maar nu is het niet zo duidelijk. Zowel Colorado als Maryland hebben limieten voor insuline-copayment vastgesteld die uit eigen zak verlichting bieden, althans voor gedekte patiënten. En fabrikanten nemen hun eigen stappen om de insulineprijzen te verlagen. Dit zou ertoe kunnen leiden dat besturen insuline omzeilen en hun beperkte middelen concentreren op andere dure medicijnen.
Eigendomslimieten verlagen de werkelijke kosten van insuline niet, maar verspreiden deze in plaats daarvan onder de leden van het gezondheidsplan door middel van hogere premies. De copay-limieten van Colorado helpen nieuwe inwoners van de staat niet, en in eerste instantie ook niet voor mensen zonder verzekering. Beide hindernissen zouden van toepassing zijn geweest op Marquez-Farmer toen ze een paar jaar geleden van Californië naar Colorado Springs verhuisde.
“Ik ben tijdens Covid met mijn man getrouwd omdat ik geen verzekering had”, zei ze. “Ik hield van hem en alles kwam goed, maar een belangrijke reden waarom ik met hem trouwde, was dat ik geen insuline zou kunnen betalen.”
Marquez-Farmer, 34, zei dat hoewel insuline niet het duurste medicijn op de markt is, veel Coloradans, vooral degenen in gemarginaliseerde gemeenschappen met meer diabetes, moeite hebben om het te betalen.
“Ik zeg niet dat de andere medicijnen niet belangrijk zijn, want dat zijn ze duidelijk wel,” zei ze. “De realiteit is dat er meer mensen zijn die getroffen zijn doordat ze hun insuline niet kunnen betalen en dat veel mensen sterven omdat ze insuline toedienen.”
Andrew York, uitvoerend directeur van het bestuur van Maryland, zei dat betalingslimieten moeten worden gezien als een laatste redmiddel, een hulpmiddel dat kan worden gebruikt wanneer andere kostenbeheersingsmaatregelen niet werken.
“Het doel is dat mensen nooit kunnen zeggen dat ze hun insuline niet kunnen betalen. En ik denk dat we daar misschien snel genoeg zullen zijn, alleen al vanwege hoeveel er in deze ruimte gebeurt, ‘zei hij. “Dus als dat het geval is, zouden besturen misschien niet de tool voor betalingslimieten moeten gebruiken.”
Ten minste één vorm van insuline was opgenomen in Colorado’s lijst met geneesmiddelen die in aanmerking kwamen voor beoordeling, maar niet de meest gebruikte merkinsulines. Dat weerhoudt het Colorado-bestuur ervan om de insulinekosten breder te bekijken.
De farmaceutische industrie heeft zich verzet tegen het concept van betalingslimieten en waarschuwde dat medicijnfabrikanten zich zouden kunnen terugtrekken uit staten die betalingslimieten hebben ingesteld.
“Besturen zijn volledig op de hoogte van dit discussiepunt. Het belang en doel van deze boards is om de toegang tot medicijnen te vergroten, niet om het te verminderen, ‘zei York. “Maar er is een element van speltheorie: hoe zullen fabrikanten reageren?”
Reck verwierp het idee dat de fabrikant door het betalingsplafond een winstgevende markt zou verlaten.
“Helaas is het nogal eng nieuws en kan het patiënten treffen”, zei ze.