Sie warten wochenlang, bis Sie endlich einen Termin bei Ihrem Arzt bekommen – und haben dann keine Gelegenheit, alle Ihre gesundheitlichen Probleme zu besprechen. Ihr Arzt scheint sich um Sie zu kümmern, aber er hatte es eilig. Früher waren Ärzte freundlich und hilfsbereit und nahmen sich die Zeit, den Anliegen der Patienten zuzuhören und ihre Fragen zu beantworten. Jetzt scheinen sie Kästchen abzuhaken und Patienten wie am Fließband zu behandeln. Wie ist es passiert?
Die kurze Antwort lautet: Ärzte arbeiten nicht mehr für Sie. Sie arbeiten für große Unternehmen.
In den letzten Jahrzehnten hat sich das Gesundheitswesen radikal verändert. „Wenn wir uns die Daten zum Gesundheitssystem als Ganzes ansehen, sehen wir eine wirklich schnelle Konsolidierung“, sagt Dr. Jane Zhu, Forscherin an der Oregon Health & Science University, die diesen Aspekt der Gesundheitsversorgung untersucht. Konzerne kaufen Krankenhaussysteme, Pflegeheime, Arztpraxen und Apotheken auf. Laut einem Bericht des Physicians Advocacy Institute aus dem Jahr 2021 sind fast drei Viertel der amerikanischen Ärzte in Krankenhäusern oder anderen Unternehmen beschäftigt. Die Leute, die diese Giganten leiten, sind keine Ärzte. Der Hintergrund der meisten Vorstandsmitglieder von Gesundheitsunternehmen liegt überwiegend im Finanz- und Wirtschaftsbereich, nicht in der Medizin. Selbst gemeinnützige Organisationen funktionieren eher wie Konzerne als wie Organisationen des öffentlichen Dienstes. „Im Gesundheitswesen verschwimmt die Grenze zwischen gewinnorientiert und nicht gewinnorientiert, da Gesundheitsorganisationen miteinander um Marktanteile konkurrieren“, sagt Thomas G. Cooney, MD, Professor für Medizin an der Oregon Health & Science University und Vorsitzender von der Vorstand des American College of Physicians.
Ein weiterer Treiber der Konsolidierung ist Private Equity oder „Konsolidierung auf Steroiden“, wie Zhu es nennt. Private-Equity-Firmen kaufen bestehende Gesundheitsunternehmen, um sie so profitabel wie möglich zu machen, mit dem Ziel, sie innerhalb von fünf Jahren mit Gewinn zu verkaufen.
Auf den ersten Blick scheint betriebliche Gesundheitsfürsorge keine schlechte Idee zu sein. Wenn ein Unternehmer an der Spitze steht, könnte das gesamte Unternehmen rationalisiert werden. Mit anderen Worten: Die Führung der Medizin wie jedes andere Unternehmen könnte die Gesundheitsversorgung verbessern.
Aber es ist nicht passiert. Stattdessen haben wir es nach Jahren zunehmender Unternehmensmedizin getan höhere Kosten, tiefere medizinische Schuldenmehr Insolvenzen – und eine schlechtere Gesundheitsversorgung.
Laut a Nachricht Laut dem Commonwealth Fund geben die Vereinigten Staaten mehr für die Gesundheitsversorgung aus als jedes andere Land mit hohem Einkommen, sind jedoch das einzige Land dieser Art ohne allgemeine Gesundheitsversorgung. Aber mit all dem Geld kann man den Amerikanern keine erstklassige Gesundheit kaufen. Die USA haben die niedrigste Lebenserwartung bei der Geburt, die höchste Sterblichkeitsrate aufgrund vermeidbarer oder behandelbarer Erkrankungen und die höchste Mütter- und Kindersterblichkeit unter den Ländern mit hohem Einkommen.
Unterdessen wird es immer schwieriger, diese minderwertige Gesundheitsversorgung zu bezahlen. Gesundheitsausgaben wurden berücksichtigt 5 % des US-BIP im Jahr 1960. Im Jahr 2020 waren es fast 20 %. Laut a Nachricht von der Kaiser Family Foundation 100 Millionen Amerikaner haben mit Gesundheitsschulden zu kämpfen.
Was schief gelaufen ist?
Das Ziel der Medizin ist die Patientenversorgung. Das Ziel eines Unternehmens ist es, Gewinn zu erwirtschaften. Wenn diese Ziele im Konflikt stehen, sollte der Patient an erster Stelle stehen – aber das ist nicht immer der Fall. „Die grundlegende Sorge bei der Beteiligung von Unternehmen im Gesundheitswesen besteht darin, dass das Risiko besteht, dass Profit über alles andere gestellt wird“, sagt Zhu. Eigentlich ist es in diesem Geschäftsmodell alles andere als unvermeidlich. Wer ein Unternehmen im Besitz von Investoren betreibt, ist dafür verantwortlich, dass seine Investoren einen Gewinn erwirtschaften.
„Der Einfluss finanzieller Eigeninteressen auf das US-amerikanische Gesundheitswesen entwickelt sich zu einem Würgegriff mit gefährlichen und weitreichenden Folgen“, schrieb Donald Berwick, MD, ehemaliger Administrator der Centers for Medicare and Medicaid Services und ehemaliger CEO des Institute for Healthcare Improvement. In Januar-Redaktion In Zeitschrift der American Medical Association (GRUBE).
Diese „gefährlichen und weitreichenden Folgen“ seien im gesamten Gesundheitssystem zu beobachten. Beispielsweise wird ein Viertel der Notaufnahmen in den USA von Personalvermittlungsfirmen verwaltet, die sich im Besitz von Private-Equity-Gruppen befinden. Im Einklang mit dem Ziel der Gewinnmaximierung reduzieren diese Unternehmen häufig die Anzahl der Ärzte im Personal, was zu längeren Wartezeiten für Patienten und weniger Zeit beim Arzt führt. Untersuchungen von Zhu und Kollegen ergaben, dass von Private-Equity-Firmen übernommene Gastroenterologie-, Dermatologie- und Augenheilkundepraxen mehr Patienten empfangen und pro Besuch mehr verlangen als ärztliche Kliniken.
Im Streben nach Produktivität und damit höheren Gewinnen sind Ärzte gezwungen, jeden Tag mehr Patienten zu behandeln, sagt Cooney, was die Zeit und Aufmerksamkeit verringert, die ein Arzt jedem Patienten widmen kann. Dies bedeutet, dass der Arzt möglicherweise nicht alle Probleme, die der Patient während eines bestimmten Besuchs lösen möchte, vollständig lösen kann. Es bedeutet auch, dass Gesundheitsprobleme, die bei frühzeitiger Erkennung weniger schwerwiegend sein könnten, ignoriert werden können, bis es zu spät ist; Diabetes kann übersehen werden, bis das Bein amputiert werden muss. „Ärzte sind für diese Unternehmen der teuerste Teil der Gleichung“, sagt Dr. Robert McNamara, Professor und Lehrstuhlinhaber für Notfallmedizin an der Temple University. „Sie maximieren diese Ressource, indem Sie sie so hart wie möglich arbeiten lassen.“ Dieser Druck, sich zu beeilen und die Anforderungen der Unternehmensführung mit den Anforderungen des Berufs in Einklang zu bringen, führte zu einer Krise Ausbrennen unter Gesundheitsdienstleistern.
Ärzte sind auch anderen Belastungen ausgesetzt. McNamara hat kürzlich eine Studie zu den Arbeitsbedingungen von Notärzten veröffentlicht. Die für die Studie befragten Ärzte geben an, dass sie unter Druck gesetzt werden, Patienten aufzunehmen, die ambulant behandelt werden könnten (aber Medicare-Patienten nach Hause schicken, wenn ihre Versicherung sie nicht abdeckt), mehr Labor- und Bildgebungstests anzuordnen, als klinisch notwendig sind, und ohne Versicherung zu entlassen oder zu transportieren Patienten.
Darüber hinaus kann dieses Gesundheitsmodell die Beziehung zwischen Ärzten und ihren Patienten schädigen. Wenn Patienten mit gesundheitlichen Bedenken ihren Arzt aufsuchen, sind sie darauf angewiesen, dass diese Ärzte über jahrelange Ausbildung und Erfahrung verfügen und sie darüber beraten, welche Tests oder bildgebenden Verfahren sie möglicherweise benötigen, welche Medikamente sie einnehmen sollten und welche Risiken und Vorteile verschiedene Behandlungen mit sich bringen . „Sie glauben, dass der Arzt diese Entscheidungen im besten Interesse des Patienten trifft und nicht im Interesse von Finanzinstituten oder anderen Dritten“, sagt Cooney. Die Unternehmensmedizin untergräbt dieses Vertrauen.
Bis vor Kurzem waren die meisten Ärzte in Privatpraxen tätig. Jetzt, fast 70 % der Ärzte in den USA arbeiten für Unternehmen und Krankenhäuser.
Wenn Patienten gerade erst anfangen, das Monster hinter ihrer Gesundheitsversorgung kennenzulernen, müssen sich Ärzte jeden Tag damit auseinandersetzen. Aber Reden kann gefährlich sein. Angestellte Ärzte arbeiten oft auf der Grundlage von Verträgen, die es ermöglichen, sie nach Belieben und ohne ordentliches Verfahren zu entlassen. Viele befürchten zu Recht, dass sie ihren Job verlieren könnten, wenn sie sich zu Wort melden. Im Januar 2017 war Raymond Brovont, MD, Notarzt in Missouri gefeuert EmCare, ein Personalvermittlungsunternehmen für Notaufnahmen, nachdem es Sicherheitsbedenken hinsichtlich der Personalausstattung von pädiatrischen Notaufnahmen geäußert hatte.
Das ist ein großes Problem für Ärzte, deren Aufgabe es, wie McNamara betont, darin besteht, „keinen Schaden anzurichten, sondern das Wohl des Patienten an erste Stelle zu setzen“.
Dennoch reden die Ärzte. Ein Ort, über den er spricht, ist das Gericht.
In 33 Bundesstaaten und im District of Columbia gibt es gewisse Beschränkungen für die Ausübung der medizinischen Tätigkeit durch Unternehmen. Die Idee hinter diesen Vorschriften besteht darin, „sicherzustellen, dass kommerzielle Interessen nicht in die Arzt-Patienten-Beziehung eingreifen können, dass der Arzt, der schwört, das Beste für den Patienten zu tun, Entscheidungen trifft, die sich auf die Versorgung des Patienten auswirken könnten, und nicht irgendjemand.“ von der Wall Street“, erklärt McNamara. Aber die Unternehmen haben herausgefunden, wie sie diese Vorschriften umgehen können.
Die American Academy of Emergency Medicine Physician Group (AAEM-PG) verklagte Envision Healthcare, ein Private-Equity-Unternehmen für medizinisches Personal, wegen Verstoßes gegen kalifornische Gesetze, die nicht-ärztliche Praxen verbieten. Ähnliche Streitigkeiten gibt es auch in anderen Bundesstaaten. „Durch die Erlangung von Gerichtsurteilen versuchen wir, einen Präzedenzfall zu schaffen, der dann die Branche aufrütteln wird“, sagt McNamara, Chief Medical Officer von AAEM-PG. Er räumt jedoch ein, dass dieser Ansatz zeit- und finanziell anspruchsvoll ist.
Unterdessen greifen Ärzte zunehmend auf Tarifverhandlungen zurück, um sich und ihre Patienten am besten zu schützen. Gerechtere Verträge und die Möglichkeit, sich für Patienten einzusetzen, ohne befürchten zu müssen, ihren Arbeitsplatz zu verlieren, würden nicht nur Ärzte, sondern auch ihre Patienten schützen. Nach Angaben der American Medical Association waren im Jahr 2019 fast 70.000 amerikanische Ärzte gewerkschaftlich organisiert, ein Anstieg von 26 % seit 2014. Neue Ärzte scheinen noch enthusiastischer zu sein. Das Board of Interns and Residents, die Gewerkschaft, die niedergelassene Ärzte vertritt, ist im Jahr 2020 von 17.000 auf 24.000 Mitglieder angewachsen.
Die Lösung könnte jedoch irgendwann ans Licht kommen.
Der No Surprises Act, ein Bundesgesetz, das Patienten vor unerwarteten Rechnungen für die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes schützt, trat 2022 in Kraft. Es sei ein direktes Ergebnis der Bürgerinitiative an der Basis, sagt er. Die Industrie setzte sich dagegen ein, aber der Kongress hörte den Menschen zu. „Aufregung kann durchaus Veränderungen bewirken“, sagt McNamara.
„Wir werden nicht reparieren. [health care] wenn wir uns weiter in Richtung seiner Kommerzialisierung bewegen“, sagt Cooney. „Wir brauchen ein kohärentes, rationales und angemessen finanziertes Gesundheitssystem.“ Wie genau das aussehen würde, ist noch umstritten, aber es gibt viele Beispiele, aus denen man lernen kann. Cooney schlägt vor, dass die USA sich von europäischen Modellen inspirieren lassen sollten, bei denen die Gesundheitsversorgung billiger und die Ergebnisse besser sind. Der wichtigste Vergleichspunkt zum US-amerikanischen Gesundheitssystem ist für viele Amerikaner der britische National Health Service, der viele Krankenhäuser des Landes betreibt. Aber Robert Derlet, MD, emeritierter Professor an der Davis School of Medicine der University of California und Autor America’s Health Care Corporation: Wie wir das Gesundheitssystem verloren haben, verweist stattdessen auf Länder mit weniger bekannten Systemen – wie die Niederlande, deren öffentlich-privater Ansatz „nicht so starr ist wie in England“. Um die Arzneimittelkosten unter Kontrolle zu halten, verhandeln Gremien aus Ärzten, Apothekern und Krankenkassen Höchstpreise und bieten, wie Derlet betont, „Gesundheitsversorgung zum halben Preis der Vereinigten Staaten an“.
„Wollen Sie Unternehmensmedizin? Wo ist das Ziel eines CEO, mit dem Sie Geld verdienen? Derlet fragt. „Oder möchten Sie eine Art sozialisiertes System, dessen Ziel es ist, Ihnen zu helfen?“