In april 2016 verzochten overheidsauditors een gezondheidsplan van Blue Cross Medicare Advantage in Minnesota om medische dossiers over te dragen van patiënten die werden behandeld door een orthopedische praktijk waarvan de eigenaar was beschuldigd van fraude.
Medicare betaalde het Blue Cross-plan meer dan $ 20.000 om de zorg te dekken van 11 patiënten die in 2011 werden gezien door Aggeus Healthcare, een keten van pediatrische klinieken.
Blue Cross zei dat het geen gegevens kon vinden om de betalingen te rechtvaardigen, aangezien Aggeus stopte na de aanklacht, waaronder beschuldigingen van het vervalsen van medische patiëntendossiers. Dus vroeg Blue Cross de Centers for Medicare & Medicaid Services om een ”ontbering”-vrijstelling van de strikte eis dat gezondheidsplannen die dossiers bewaren in geval van een audit.
CMS willigde het verzoek in en auditors verwijderden de 11 patiënten uit een willekeurige steekproef van 201 leden van het Blue Cross-plan van wie de dossiers werden beoordeeld.
Een overzicht van 90 overheidsaudits die exclusief aan KHN zijn vrijgegeven als reactie op een rechtszaak over de Freedom of Information Act, onthult dat zorgverzekeraars die Medicare Advantage-plannen uitgeven herhaaldelijk probeerden de voorschriften te omzeilen die hen verplichten medische aandoeningen te documenteren, waarvan de behandeling door de overheid wordt betaald.
De audits, de meest recente die het bureau heeft voltooid, waren bedoeld om betalingen aan Medicare Advantage-gezondheidsplannen voor 2011 tot en met 2013 te bevestigen.
Zoals KHN eind vorige maand meldde, ontdekten auditors miljoenen dollars aan ongepaste betalingen – daarbij verwijzend naar te hoge kosten van gemiddeld meer dan $ 1.000 per patiënt per jaar – van bijna twee dozijn gezondheidsplannen.
De ontberingsverzoeken, samen met andere documenten die KHN via de rechtszaak heeft verkregen, werpen een licht op het geheime auditproces waarop Medicare vertrouwt om de steeds populairder wordende Medicare Advantage-gezondheidsplannen ter verantwoording te roepen – die een alternatief zijn voor de originele Medicare en meestal worden beheerd door grote verzekeringsmaatschappijen.
In reactie op de bevindingen van de audit riep senator Chuck Grassley (R-Iowa) op tot “agressief toezicht” om de meerkosten te compenseren.
“CMS moet elke tool waarover het beschikt agressief gebruiken om ervoor te zorgen dat het Medicare Advantage-fraude effectief identificeert en samenwerkt met het ministerie van Justitie om ongepaste betalingen na te streven en terug te vorderen”, zei Grassley in een schriftelijke verklaring aan KHN.
Medicare vergoedt Medicare Advantage-plannen met behulp van een complexe formule die risicoscore wordt genoemd en die hogere tarieven berekent voor ziekere patiënten en lagere tarieven voor gezondere mensen.
Maar federale ambtenaren hebben zelden documentatie nodig om te bevestigen dat patiënten deze aandoeningen hebben of dat ze zo ernstig zijn als wordt beweerd. Slechts ongeveer 5% van de Medicare Advantage-plannen wordt jaarlijks gecontroleerd.
Wanneer auditors belden, blijkt uit voorheen verborgen CMS-records, vonden ze vaak weinig of geen ondersteuning voor diagnoses die door Advantage-plannen werden ingediend, zoals chronische obstructieve longziekte, diabetes of vaatziekten. Hoewel auditors de dossiers van een relatief kleine steekproef van patiënten bekijken, kunnen ze het foutenpercentage extrapoleren naar de brede populatie van Medicare Advantage-patiënten in het gezondheidsplan en miljoenen dollars aan te hoge betalingen berekenen.
In totaal markeerden CMS-auditors factureringsdiagnosecodes – die aangeven waarvoor patiënten werden behandeld – meer dan 8.600 keer ongeldig. De audits hadden betrekking op dossiers van 18.090 patiënten over een periode van drie jaar.
In veel gevallen constateerden auditors dat de medische dossiers van de zorgverlener die de diagnose stelde onduidelijk waren, de verstrekte dossiers onaanvaardbaar waren of het dossier niet voorzien was van een handtekening zoals vereist. Andere dossiers hadden de verkeerde patiëntnaam of ontbraken helemaal.
Het percentage factureringscodes dat door auditors werd afgewezen, varieerde sterk tussen de 90 audits. Volgens CMS-records bedroeg het aantal ongeldige codes meer dan 80% bij Touchstone Health, een ter ziele gegane HMO in New York. Het bedrijf bleek ook de hoogste gemiddelde jaarlijkse mark-ups van $ 5.888 per patiënt te hebben die aan de overheid werden gefactureerd.
Daarentegen hadden zeven gezondheidsplannen minder dan 10% van hun codes gemarkeerd.
Excuses loggen
Eén gezondheidsplan van Medicare Advantage diende 57 ontberingen in, meer dan enige andere verzekeraar, hoewel CMS er slechts zes goedkeurde. In drie gevallen zeiden de gezondheidsplannen dat de records bij overstromingen waren vernietigd. Een ander haalde een magazijnbrand aan, en twee zeiden dat de dossiers niet konden worden overgedragen omdat een arts was veroordeeld voor zijn rol bij het illegaal verspreiden van miljoenen oxycodonpillen via zijn netwerk van pijnklinieken.
Andere gezondheidsplannen van Medicare Advantage beweerden dat ze geen geluk hadden om medische dossiers op te halen van artsen die verhuisden, met pensioen gingen, stierven – en in sommige gevallen werden gearresteerd of hun licentie verloren wegens wanpraktijken.
CMS ontdekte dat de meeste excuses nodig waren en vertelde gezondheidsplannen om alleen vrijstellingen te verlenen in “werkelijk buitengewone omstandigheden”. CMS zei dat het elk jaar ongeveer 100 van deze verzoeken ontvangt, het controleert en keurt er ongeveer 20 procent van goed.
Een Medicare Advantage-plan van Minnesota Blue Cross won zijn beroep nadat het vertrouwde op Aggeus Healthcare om vasculaire aandoeningen te diagnosticeren voor 11 van zijn patiënten die podotherapeutische zorg kregen.
Dr. Yev Gray, een orthopedist uit Chicago die eigenaar was van de Aggeus-keten die in meer dan een dozijn staten actief was, werd in oktober 2015 in Missouri aangeklaagd wegens federale fraude.
De aanklacht beschuldigde hem van het creëren van een elektronisch medisch dossier dat op frauduleuze wijze factuurcodes toevoegde om medische aandoeningen te behandelen die patiënten niet noodzakelijkerwijs hadden, waaronder vaatziekten.
Gray pleitte in mei 2017 schuldig aan beschuldigingen van samenzwering om de Verenigde Staten te bedriegen en het afleggen van valse verklaringen met betrekking tot de gezondheidszorg. Hij werd veroordeeld tot 90 maanden gevangenisstraf.
Blue Cross zei dat het zijn netwerkovereenkomsten met Aggeus ongeveer twee weken na het vernemen van de beschuldiging had “beëindigd”. Jim McManus, directeur public affairs voor Blue Cross en Blue Shield uit Minnesota, had geen commentaar op de zaak, maar zei dat de verzekeraar “toegewijd is om geloofwaardige gevallen van fraude, verspilling en misbruik te onderzoeken”.
Dara Corrigan, plaatsvervangend beheerder van CMS, zei dat de Medicare Advantage-audits “over het algemeen” niet bedoeld zijn om fraude op te sporen, noch om alle ingediende verkeerde diagnoses te identificeren.
Belastingbetalers beschermen
De kosten voor belastingbetalers van ongepaste betalingen zijn de afgelopen tien jaar explosief gestegen naarmate meer senioren voor Medicare Advantage-plannen kiezen. CMS schatte het totale teveel betaalde aan gezondheidsplannen voor de audits van 2011-2013 op $ 650 miljoen, maar hoeveel het uiteindelijk zal terugkrijgen, blijft onduidelijk.
Betalingsfouten blijven het overheidsprogramma uitputten. CMS schatte de netto te hoge betalingen aan Medicare Advantage-plannen veroorzaakt door onbevestigde medische diagnoses op $ 11,4 miljard in 2022.
“Dit is geen partijdige kwestie”, zei senator Sherrod Brown (D-Ohio). “Ik heb CMS om een plan gevraagd over hoe zij van plan zijn deze door de belastingbetaler gefinancierde te veel betaalde bedragen terug te vorderen en toekomstige te hoge facturen te voorkomen.”
Leslie Gordon, waarnemend directeur gezondheidszorg van het Government Accountability Office, zei dat CMS het audit- en beroepsproces moet versnellen om snellere resultaten te krijgen.
“Dit is geld dat moet worden teruggevorderd”, zei Gordon tegen KHN.
Terwijl Medicare Advantage steeds meer kritiek krijgt van waakhonden van de overheid en in het Congres, heeft de industrie geprobeerd om senioren aan haar kant te krijgen, terwijl ze controlebevindingen en onderzoek aanvechten die zeggen dat het programma de belastingbetaler meer kost dan het zou moeten.
AHIP, een handelsgroep uit de verzekeringsindustrie, bekritiseerde de rapporten van KHN over de onlangs vrijgegeven audits als “misleidend”, terwijl de pro-industriegroep Better Medicare Alliance zei dat de audits “in sommige gevallen meer dan tien jaar oud waren”.
Jeff De Los Reyes, senior vice-president van de gezondheidsadviesgroep van GHG Advisors, zei dat hij gelooft dat de documentatie van gezondheidsplannen de afgelopen jaren is verbeterd. Maar, zei hij, “codering is nooit 100% perfect, en ondanks de beste bedoelingen zullen er bugs zijn.”
Congreslid Katie Porter, een democraat uit Zuid-Californië en een criticus van Medicare Advantage, wierp tegen: “Als hoge verzekeringsrekeningen belastingbetalers in rekening brengen voor zorg die ze nooit van plan waren te verstrekken, steelt dat ons belastinggeld.”