Autor: GEORGE HALVORSON
Medicare Advantage schreibt jetzt fast genau die Hälfte der Medicare-Registrierten ein – und es hat sowohl prominente Fans als auch überzeugte Gegner in Kreisen des Gesundheitswesens, die mit seiner Leistung nicht einverstanden sind.
Der größte Angriffspunkt von Kritikern betrifft die Genauigkeit der Plankodierung. Das Zahlungsmodell für das Programm ist die Kopfpauschale – und diese Kopfpauschale basiert auf den durchschnittlichen Medicare-Gebühren für Servicekosten in jedem Landkreis. Die Leute, die das Modell entworfen haben, waren der Meinung, dass das Land die durchschnittlichen Medicare-Gebühren für die Dienstleistung in jedem Landkreis als Basiszahl verwenden und Pläne haben sollte, jedes Jahr weniger als die durchschnittlichen Kosten von Medicare in ihren Kapitalflüssen zu zahlen. .
Medicare Fee-for-Service hat ein strenges und einheitliches Zahlungsniveau, das auf einer Liste genehmigter Medicare-Services basiert – und sie addieren die Kosten dieser Services in jedem Landkreis und ermöglichen Plänen, eine niedrigere Anzahl als Medicare-Fee-for-Service anzubieten wenn die Pläne glauben, dass sie alle wesentlichen Vorteile bieten und möglicherweise andere Vorteile und zusätzliche Dienstleistungen für diesen Betrag hinzufügen können.
Der Cashflow und die Kosten der Medicare-Leistungen in jedem Landkreis sind im Laufe der Zeit tendenziell sehr stabil, wobei die tatsächlichen Funktionskosten für die Pflege dieser gebührenpflichtigen Patienten für jedes Jahr, das sie erhalten, kontinuierlich und stetig steigen. Pflege. Diese gesamten Medicare-Gebühren für Dienstleistungen sind eine sichtbare und klare Basiszahl, die wir jedes Jahr mit Zuversicht verwenden können, da wir wissen, dass wir dies jetzt für Medicare-Mitglieder in den Bezirken ausgeben.
Die direkte Kapitalpauschale, die dann an jeden Plan gezahlt wird, basiert auf Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und Diagnose der Medicare Advantage-Mitglieder, die sich für die Pläne anmelden. Pläne melden diese Patientenprofilnummern seit Jahrzehnten über das Risk Processing System (RAPS) an die Regierung, um ihre Zahlungsniveaus festzulegen und monatliche Cashflows für jeden Plan zu generieren.
Hier kommen die planbezogenen Upcoding-Vorwürfe auf.
Pläne zahlen mehr, wenn Patienten teurere Diagnosen haben – daher hatten Pläne einen starken und direkten Anreiz, sicherzustellen, dass jeder registrierte Diabetiker in seinen RAPS-Aufzeichnungen als Diabetiker erfasst und gemeldet wird.
Sie haben auch einen starken Anreiz sicherzustellen, dass die Diagnose jedes Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz in seinem RAPS-Bericht vermerkt wird.
Kritiker von Medicare Advantage sagen, dass Pläne aufblähen und dazu neigen, Diagnosen mit höheren Auswirkungen für ihre Mitglieder zu übertreiben und sogar neu zu codieren. Es gab mehrere Berichte in den Medien über Pläne, Krankenschwestern zu Patienten nach Hause zu schicken, um Diabetesdiagnosen zu sammeln, anstatt diese Patienten zu versorgen.
Es ist oft geplant, dass Krankenschwestern zu den Patienten nach Hause gehen, und es ist sicherlich richtig zu sagen, dass eine der Aufgaben der Krankenschwestern darin besteht, sicherzustellen, dass alle ihre Diabetiker im RAPS-System als Diabetiker erfasst werden.
Ein Plan besaß seine eigenen Apotheken, und dieser Plan wurde beschuldigt, in Apothekenunterlagen eingesehen zu haben, um Patienten zu identifizieren, denen Insulin verschrieben wurde, die nicht im RAPS-Profil als Diabetiker aufgeführt waren. Es gab ein paar Patienten, die in dem Jahr, in dem die Studie durchgeführt wurde, dieser Kategorie entsprachen, und der Plan endete mit einer etwas höheren Anzahl von Diabetikern, als der RAPS-Bericht für diesen Plan für dieses Jahr gezeigt hätte, wenn die Apothekenaufzeichnungen und Aufzeichnungen so gewesen wären. t für die überprüften Patienten.
Im Laufe der Jahre gab es eine Reihe von Vorfällen und Gerichtsverfahren, bei denen die Planaktivitäten das Diagnoseniveau erhöht haben könnten, und Kritiker des Plans, die sich mit diesen Aktivitäten befasst haben, sind zu dem Schluss gekommen, dass die negativen Auswirkungen dieses Upcoding-Ansatzes insgesamt zunehmen könnten Ebenen Zahlungspläne. Einige Kritiker sagen, dass die Zahl jetzt näher bei 9 % liegt.
Kritiker haben gesagt, dass Medicare Advantage-Pläne zwar durchweg 12-20 % niedrigere Beträge als die durchschnittlichen Servicekosten pro Distrikt bieten, diese konsequente Aufwärtskodierung von 9 % diese Gewinne jedoch im Wesentlichen ausgleicht. Kritiker sagen, dass die scheinbar niedrigeren Medicare Advantage-Kosten in jedem Landkreis nicht wirklich niedrigere Kosten aufgrund der Hochcodierung des RAPS-Systems sind.
Eine Reihe von Mitarbeitern des Gesundheitswesens und einige der Akademiker, die an diesen Themen arbeiten, haben dieses Upcoding-Argument akzeptiert, und einige haben diese Zahl sogar für das Upcoding akzeptiert. Eine Reihe von Beobachtern hat verschiedene Lösungen für diese Ansätze geschrieben, die manchmal die Eliminierung von Medicare Advantage als Programm beinhalten, da einige gesagt haben, dass das Geschäftsmodell der Pläne darin besteht, die Pflege nicht bereitzustellen.
Befürworter von Medicare Advantage weisen darauf hin, dass die Pläne deutlich weniger als die durchschnittlichen Kosten für Dienstleistungen in jedem Landkreis bieten. Sie argumentieren auch, dass die Qualitätsagenda für Pläne einen Punkt erreicht hat, an dem viele Pflegeheime im ganzen Land ihre Errungenschaften im Medicare Advantage-Qualitätsprogramm veröffentlichen. Diese Befürworter und Befürworter sagen, es wäre ein großer Fehler für Millionen von Patienten, Medicare Advantage zu töten.
CMS entschied sich vor zwei Jahren, den Upcoding-Streit endgültig zu beenden. Sie beschlossen, die sehr umstrittene alte Debatte über das Risikoniveau der Pläne durch umsetzbare und direkte Mitgliederdaten zu ersetzen. Noch wichtiger ist, dass das CMS sehr klug, bewusst und ausdrücklich entschieden hat, das Upcoding zu deaktivieren. Sie haben es mit dem Datenstrom 2022 effizient gemacht.
Es ist fertig und vorhanden.
CMS hat RAPS wirklich getötet. Sie haben das Codierungssystem vollständig entfernt. Pläne können jetzt nichts neu codieren, weil sie mit dem Einreichungsprozess 2022 eigentlich nichts codieren können.
CMS benötigt immer noch Daten, um Zahlungen an Pläne zu leisten, daher beziehen sie jetzt alle ihre Daten aus direkten und individuellen Patientenbegegnungsberichten. Das ist ein viel besseres System. Sie erhalten sowohl die Verfahren für jeden Patienten als auch die Krankenakten für jede Begegnung, und jeder Patient ist jetzt die Quelle der Diagnose. Daten werden jetzt in einem kontinuierlichen Strom von Patienteninformationen über Begegnungen erfasst, anstatt Risikostufen und Diagnosen für Patienten in einem zusammenfassenden RAPS-Bericht zu erfassen, der ein Jahr oder länger nach Beginn der Behandlung eingereicht wurde.
Das war eine sehr gute Sache für CMS. Es sind viel bessere Informationen. Jetzt wissen sie genau, wer in jedem Plan eingeschrieben ist. Sie kennen ihre Behandlungsmuster und ihre Diagnosen und verfügen über aktuelle Informationen über die Ergebnisse ihrer Behandlung, die aus diesem Datenstrom abgeleitet werden können.
CMS Aktuare haben ihre Formeln zur Prognose zukünftiger Kosten kontinuierlich verfeinert und verbessert. Sie haben auch die Möglichkeit, die aktuellsten Daten in Kombination mit den aktuellsten versicherungsmathematischen Erkenntnissen zu verwenden, um zu bestimmen, wie viel Pläne zu zahlen sind, um sicherzustellen, dass der Zahlungsprozess so genau ist wie das Zahlungsprofil des Patienten.
Medicare gegen Gebühr für Menschen mit niedrigem Einkommen bietet sehr teure und oft schlechte Pflege. Gebührenpflichtige Medicare-Pflegezentren für Menschen mit niedrigem Einkommen haben doppelt so viele Menschen, die erblinden, und dreimal so viele Amputierte wie Patienten mit besonderen Bedürfnissen im Rahmen des Medicare Advantage-Plans, der jetzt viele dieser Patienten umfasst.
Die durchschnittlichen Kosten einer Medicare-Gebühr-für-Service-Amputation betragen etwas mehr als 100.000 US-Dollar. Bei unseren Medicare-Patienten mit niedrigem Einkommen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie durch dieses Verfahren ein Glied verlieren, zehnmal höher. Kapitulierte Medicare Advantage-Pläne wissen, dass 90 Prozent der Amputationen durch Beingeschwüre verursacht werden. Sie wissen auch, dass Fußgeschwüre mit trockenen Socken und sauberen Füßen für ihre Patienten um mehr als 40 Prozent reduziert werden können – und alle Medicare Advantage-Pläne tun genau dies mit einer hohen Erfolgsquote.
Krankenschwestern, die vorhaben, in Heime zu gehen, sind nicht da, wie Kritiker sagten, um „eine Diagnose zu ernten“ für das Upcoding. Sie sind dazu da, Amputationen zu reduzieren und auch die diabetische Erblindung bei Patienten um mehr als die Hälfte zu reduzieren. Allein aus diesem Grund kontrollieren jetzt mehr als 90 Prozent der Patienten in Medicare Advantage-Plänen mit fünf Sternen ihren Blutzucker.
Kritiker, die weiterhin die Pläne von Medicare Advantage angreifen, Qualitätsziele in das Fünf-Sterne-Diabetes-Qualitätsprogramm aufzunehmen, haben eindeutig keine Patienten im Sinn, wenn sie diesen Teil des Medicare Advantage-Qualitätsprogramms angreifen.
Schlechte Pflege ist teuer.
Die Kopfpauschalenziele für jeden Landkreis beinhalten all diese schlechte Pflege, sodass die Pläne in jedem Landkreis etwa achtzig bis 90 Prozent der durchschnittlichen lokalen Kosten von Medicare als Kopfpauschale bieten und dennoch Überschüsse und Gewinne für ihre Pflege generieren können.
Als CMS das RAPS-System für 2022 vollständig abschaffte, wurde eine Gelegenheit geschaffen, tatsächlich die richtigen Risikostufendaten für alle Medicare Advantage-Patienten zu erhalten. CMS verwendete diese vollständigeren und genaueren Daten, um die Finanzierungsniveaus für 2023 für Pläne festzulegen. Es stellt sich heraus, dass die 9 % Upcoding- und Overload-Level, die viele Kritiker so prominent in diesen kritischen Angriffen zitierten, eine sehr schlechte Zahl waren. Die tatsächlichen Risiko- und Kostenzahlen für echte Patienten betrugen tatsächlich 8,5 %. Subkodierung beim Vergleich der alten Risikostufen mit der aktuellen Diagnose und mit den aktuellen Risikostufen für die Pläne.
Siehe die aktuelle CMS 2023-Entscheidung, die erhöht Zahlungen 8,5 %. Diese Zahlen sind vor aller Augen verborgen und basieren auf echten Daten.
Die Upcoding-Vorwürfe, die so viel von der Medicare Advantage-Debatte lahmgelegt haben, sollten nun mit dem neuen System einen endgültigen Tod sterben, denn selbst wenn der Plan irgendwie recodieren wollte, gibt es keine Codierung mehr. Es kann keine Codierung durchgeführt werden, wenn das Codiersystem vollständig weg ist.
Es ist an der Zeit, sich die tatsächliche Leistung des Plans anzusehen und Entscheidungen auf der Grundlage der tatsächlichen Ergebnisse zu treffen und darauf zu vertrauen und zu verstehen, dass Planrabatte in Höhe der Kopfpauschale direkte Einsparungen für Medicare darstellen. Da Planangebote und tatsächliche Zahlungen niedriger sind als die durchschnittlichen Medicare-Gebühren für die Dienstleistung in jedem Bezirk, sparen alle Medicare Advantage-Mitglieder jeden Monat echte Dollars.
Fünf Millionen Medicare Advantage-Mitglieder haben eine doppelte Berechtigung für Medicaid und Medicare. Diese Menschen mit sehr niedrigem Einkommen haben einen hohen Bedarf an medizinischer Versorgung und nur sehr wenige Ressourcen, um sie ohne verbesserte Zahn-, Seh- und Hörvorteile durch die Pläne durch den Tag zu bringen. Diese Vorteile wurden durch die Überschüsse ermöglicht, die dadurch entstanden sind, dass weniger Blinde in die Pläne aufgenommen wurden.
Kritiker von Medicare Advantage, die weiterhin Pläne des Upcoding beschuldigen, haben nie vorgetäuscht oder versucht zu erklären, wie es möglich ist, diesen Pool von geeigneten und dringend benötigten Patienten für Medicaid upzucodieren.
CMS hat eine sehr gute Sache getan, indem es dieses Thema komplett vom Tisch genommen hat.
Lassen Sie uns auf dem aufbauen, was wir haben, indem wir in einigen dieser Bereiche der Pflege weitere Verbesserungen vornehmen und die langfristigen Kosten in Medicare viel niedriger machen, als irgendjemand erwartet hätte, nur indem wir diese großen Verbesserungen in der Pflege vornehmen und beibehalten und bessere Pflegekosten erzielen . deutlich weniger, weil es auf so vielen Ebenen effektiver ist.
George Halvorson ist Vorsitzender und CEO des Institute for Intergroup Understanding und war von 2002 bis 2014 CEO von Kaiser Permanente..