In april 2016 vroegen overheidsauditors een gezondheidsplan van Blue Cross Medicare Advantage in Minnesota om medische dossiers over te dragen van patiënten die werden behandeld in een podotherapiepraktijk waarvan de eigenaar werd beschuldigd van fraude.
Medicare betaalde een Blue Cross-plan meer dan $ 20.000 om de zorg te dekken van 11 patiënten die in 2011 werden gezien door Aggeus Healthcare, een keten van podotherapieklinieken.
Blue Cross zei dat het geen gegevens kon vinden om de betalingen te rechtvaardigen, omdat Aggeus werd gesloten door een aanklacht die beschuldigingen bevatte van het vervalsen van medische patiëntendossiers. Dus vroeg Blue Cross de Centers for Medicare & Medicaid Services om een ”ontbering”-uitzondering op de strikte eis dat gezondheidsplannen deze bestanden bewaren in het geval van een audit.
CMS willigde het verzoek in en auditors verwijderden 11 patiënten uit een willekeurige steekproef van 201 leden van het Blue Cross-plan van wie de dossiers werden beoordeeld.
90 Uit een controleonderzoek van de overheid dat exclusief aan KHN is vrijgegeven in reactie op een verzoek om een Freedom of Information Act, blijkt dat Blue Cross en een aantal andere zorgverzekeraars die Medicare Advantage-plannen uitvaardigden, probeerden de voorschriften te omzeilen die hen verplichten medische aandoeningen te documenteren die de overheid betaalde om ze te behandelen.
De audits die het bureau voltooide, waren bedoeld om betalingen aan Medicare Advantage-gezondheidsplannen van 2011 tot 2013 te verifiëren.
Zoals KHN eind vorige maand rapporteerde, vonden auditors miljoenen dollars aan ongepaste betalingen – daarbij verwijzend naar een gemiddelde van meer dan $ 1.000 per jaar aan kosten per patiënt – aan ongeveer twee dozijn gezondheidsplannen.
De ontberingen, samen met andere documenten die KHN via de rechtszaak heeft verkregen, werpen licht op het geheime auditproces waarop Medicare vertrouwt om de steeds populairder wordende Medicare Advantage-gezondheidsplannen ter verantwoording te roepen – die een alternatief zijn voor de originele Medicare en die voornamelijk worden uitgevoerd door grote verzekeraars. bedrijven.
In reactie op de bevindingen van de audit riep senator Chuck Grassley, R-Iowa, op tot “agressief toezicht” op belastingteruggaven.
“CMS moet agressief alle beschikbare tools gebruiken om ervoor te zorgen dat het Medicare Advantage-fraude effectief detecteert en samenwerkt met het ministerie van Justitie om ongepaste betalingen te vervolgen en terug te vorderen”, zei Grassley in een schriftelijke verklaring aan KHN.
Medicare vergoedt Medicare Advantage-plannen met behulp van een complexe formule, een risicoscore genaamd, die hogere tarieven berekent voor ziekere patiënten en lagere tarieven voor gezondere mensen.
Maar federale ambtenaren vragen zelden om documentatie om te bewijzen dat patiënten daadwerkelijk de aandoeningen hebben, of dat ze zo ernstig zijn als ze zeggen. Slechts ongeveer 5% van de Medicare Advantage-plannen is onderworpen aan jaarlijkse audits.
Als auditors kwamen, zo blijkt uit eerder verborgen CMS-gegevens, vonden ze vaak weinig of geen ondersteuning voor diagnoses die door Advantage-plannen werden aangeboden, zoals chronische obstructieve longziekte, diabetes of vaatziekten. Hoewel auditors naar de gegevens van een relatief kleine steekproef van patiënten kijken, kunnen ze het foutenpercentage extrapoleren naar de bredere patiëntenpopulatie in een Medicare Advantage-gezondheidsplan en miljoenen dollars aan te hoge betalingen berekenen.
In totaal markeerden CMS-auditors meer dan 8.600 keer diagnostische factureringscodes – die laten zien welke patiënten werden behandeld – als onjuist. De audit omvatte 18.090 patiëntendossiers gedurende drie jaar.
In veel gevallen constateerden auditors dat de medische referenties van de zorgverlener die de diagnose stelde onduidelijk waren, dat de verstrekte dossiers onaanvaardbaar waren of dat het dossier niet was ondertekend zoals vereist. Andere dossiers hadden de verkeerde patiëntnaam of helemaal geen naam.
De tarieven van door auditors afgewezen factureringscodes varieerden sterk tussen de 90 audits. Volgens CMS-records bedroeg het aantal onjuiste codes meer dan 80% bij Touchstone Health, een New Yorkse HMO. Het bedrijf bleek ook de hoogste gemiddelde jaarlijkse vergoeding van $ 5.888 per patiënt te hebben die aan de overheid werd betaald.
Daarentegen hadden zeven gezondheidsplannen minder dan 10% van de gemarkeerde codes.
Zorgverzekeraars hadden allerlei excuses waarom dossiers niet aan accountants konden worden overgedragen
Eén gezondheidsplan van Medicare Advantage diende 57 ontberingen in, meer dan enige andere verzekeraar, hoewel CMS er slechts zes goedkeurde. In drie gevallen zeiden de gezondheidsplannen dat de dossiers tijdens de overstroming waren vernietigd. Een ander haalde een magazijnbrand aan, en twee zeiden dat de gegevens niet konden worden overgedragen omdat een arts was veroordeeld voor zijn rol bij het illegaal distribueren van miljoenen oxycodon-pillen naar een keten van pijnklinieken.
Andere gezondheidsplannen van Medicare Advantage beweerden dat ze geen geluk hadden om medische dossiers te verkrijgen van artsen die verhuisden, met pensioen gingen, stierven – en in sommige gevallen gevangen werden gezet of hun licentie verloren wegens wangedrag.
CMS ontdekte dat de meeste excuses bereid waren om zorgverzekeraars te vertellen dat ze alleen in “werkelijk buitengewone omstandigheden” een uitzondering kregen. CMS zei dat het elk jaar ongeveer 100 auditverzoeken ontvangt en ongeveer 20% daarvan goedkeurt.
Een Medicare Advantage-plan uitgegeven door Blue Cross uit Minnesota won zijn beroep nadat het vertrouwde op Aggeus Healthcare om vasculaire aandoeningen te diagnosticeren bij 11 van zijn patiënten die podotherapie ondergingen.
Dr. Eve Gray, een podotherapeut uit Chicago die eigenaar was van de Aggeus-keten die actief was in meer dan een dozijn staten, werd in oktober 2015 in Missouri aangeklaagd wegens federale fraude.
De aanklacht beschuldigde hem van het creëren van een elektronisch medisch dossier dat op frauduleuze wijze factuurcodes toevoegde om medische aandoeningen te behandelen die patiënten niet hadden, waaronder vaatziekten.
Gray pleitte in mei 2017 schuldig aan beschuldigingen van samenzwering om de Verenigde Staten te bedriegen en het afleggen van valse verklaringen met betrekking tot de gezondheidszorg. Hij werd veroordeeld tot 90 maanden gevangenisstraf.
Blue Cross zei dat het zijn netwerkovereenkomsten met Aggeus ongeveer twee weken na het vernemen van de aanklacht “beëindigde”. Jim McManus, directeur public affairs voor Blue Cross en Blue Shield uit Minnesota, wilde geen commentaar geven op de zaak, maar zei dat de verzekeraar “toegewijd is om geloofwaardige gevallen van fraude, verspilling en misbruik te onderzoeken”.
Dara Corrigan, adjunct-beheerder van CMS, zei dat de Medicare Advantage-audit als “algemene aangelegenheid” niet bedoeld is om fraude op te sporen, noch is het bedoeld om alle ingediende verkeerde diagnoses te identificeren.
Verweer belastingbetaler: “Dit is geld dat teruggevorderd moet worden”
De kosten voor belastingbetalers van ongepaste betalingen zijn de afgelopen tien jaar gestegen naarmate meer senioren voor Medicare Advantage-plannen kiezen. CMS schatte de totale betalingen aan gezondheidsplannen van 2011-2013-audits op $ 650 miljoen, hoewel het onduidelijk is hoeveel het uiteindelijk zal terugbetalen.
Betalingsfouten blijven nog steeds op het overheidsprogramma staan. CMS schatte de nettobetalingen aan Medicare Advantage-plannen als gevolg van onbevestigde medische diagnoses op $ 11,4 miljard in 2022.
“Dit is geen partijdige kwestie”, zei senator Sherrod Brown, D-Ohio. “Ik heb CMS om een plan gevraagd over hoe ze deze door de belastingbetaler gefinancierde vergoedingen gaan terugvorderen en toekomstige vergoedingen vermijden.”
Leslie Gordon, waarnemend directeur gezondheidszorg van het Government Accountability Office, zei dat CMS het audit- en beroepsproces moet versnellen om snellere resultaten te krijgen.
“Dit is geld dat moet worden teruggevorderd”, zei Gordon tegen KHN.
Nu Medicare Advantage te maken krijgt met toenemende kritiek van regeringswaakhonden en het Congres, heeft de industrie geprobeerd senioren aan haar zijde te krijgen, terwijl ze auditbevindingen en onderzoek betwisten die zeggen dat het programma de belastingbetaler meer kost dan zou moeten.
AHIP, een handelsgroep uit de verzekeringsindustrie, bekritiseerde het rapport van KHN over de onlangs uitgebrachte audit als “onjuist”, terwijl de pro-industriegroep Better Medicare Alliance zei dat de audits “in sommige gevallen meer dan tien jaar oud waren”.
Jeff de los Reyes, senior vice-president van de gezondheidsadviesgroep bij GHG Advisors, zei dat hij gelooft dat de documentatie van gezondheidsplannen de afgelopen jaren is verbeterd. Maar, zegt hij, “codering is nooit 100% perfect, en ondanks de beste bedoelingen zullen er bugs zijn.”
Rep. Kathy Porter, een democraat uit Zuid-Californië en een criticus van Medicare Advantage, antwoordde: “Als een grote verzekeringsmaatschappij de belastingbetaler factureert voor zorg die ze nooit zal leveren, steelt ze ons belastinggeld.”
KHN (Kaiser Health News) is een nationaal, redactioneel onafhankelijk programma KFF (Stichting Familie Kaiser).