De conservatieve leiders van Montana, die door de rechtbanken worden tegengehouden om wetten aan te nemen die aanzienlijke abortusbeperkingen over de hele staat zouden opleggen, proberen de Medicaid-regels aan te scherpen om het voor vrouwen met een laag inkomen moeilijker te maken om abortussen te krijgen.
Het Montana Department of Public Health and Human Services stelt voor om te definiëren wanneer een abortus medisch noodzakelijk is, te beperken wie dergelijke diensten kan uitvoeren en in de meeste gevallen voorafgaande toestemming te vereisen.
De drang om de regelgeving te wijzigen komt voort uit de overtuiging van de regering van de Republikeinse regering Greg Gianforte dat zorgverleners bestaande regels uitbuiten die Medicaid-vergoedingen toestaan om abortussen te dekken die niet medisch noodzakelijk zijn.
“De belastingbetaler zou niet de rekening moeten betalen voor electieve abortussen”, zei Gianforte-woordvoerster Brooke Stroike.
Medische professionals zeiden dat de term “abortus naar keuze” een verkeerde voorstelling zou kunnen geven van de complexe redenen waarom iemand een abortus zou kunnen zoeken en zorgverleners zou verlaten met hun beste klinische oordeel. Lori Sobel, adjunct-directeur van Women’s Health Policy bij KFF, zei dat dit de bedoeling lijkt te zijn van de focus van het Montana-voorstel op het definiëren van medisch noodzakelijke abortussen.
“Het lijkt erop dat Montana probeert de toegang tot abortus onder Medicaid te beperken en het ‘medisch noodzakelijke’ gesprek weg te nemen van dokter en patiënt,” zei Sobel.
Democratische wetgevers en veel zorgverleners zeiden dat bestaande staatsregels ervoor zorgen dat zorgverleners overwegen en documenteren waarom een abortus noodzakelijk is om de patiënt te beschermen.
Democratische staat Ed Staffman, die onlangs voorzitter was van het Interim Committee on Children, Families, Health and Human Services, zei dat de voorgestelde wijzigingen niet nodig waren omdat de staat al voldoet aan de federale Medicaid-regels voor abortus.
“Het is duidelijk dat dit deel uitmaakt van de anti-abortusagenda”, zei Staffman.
Staten mogen geen federale fondsen gebruiken om abortussen te betalen, behalve in gevallen van verkrachting of incest, of wanneer het leven van de vrouw in gevaar is. Staten hebben echter de mogelijkheid om hun eigen geld te gebruiken om in andere omstandigheden terugbetaling mogelijk te maken in het kader van het gezamenlijke staats-federale Medicaid-programma.
Montana is een van de 16 staten die toestaat dat Medicaid-fondsen van de staat worden gebruikt voor abortussen die medisch noodzakelijk worden geacht. Een studie gepubliceerd in 2017 in het tijdschrift Obstetrics & Gynecology ontdekte dat staten met Medicaid-dekking voor medisch noodzakelijke abortussen een verminderd risico hadden op ernstige maternale morbiditeit voor deze populatie, gemiddeld 16 procent, in vergelijking met staten zonder een dergelijke dekking.
De voorgestelde wijzigingen in Montana zijn restrictiever dan de regels in veel van de andere staten die medisch noodzakelijke abortussen onder Medicaid toestaan. Volgens een rapport van het Amerikaanse Government Accountability Office uit 2019 over de naleving door de staat van de regels voor abortusdekking, vereisen ten minste negen staten die staatsfondsen gebruiken om Medicaid-abortussen te betalen, niet dat zorgverleners abortusomstandigheden melden. Het Medi-Cal-programma in Californië vereist bijvoorbeeld geen medische rechtvaardiging voor abortussen en vereist alleen voorafgaande toestemming wanneer de patiënt in het ziekenhuis moet worden opgenomen.
De meeste staten die onder Medicaid medisch noodzakelijke abortussen toestaan, waaronder Montana, staan onder gerechtelijk bevel om de procedure te financieren, net zoals ze andere algemene gezondheidsdiensten voor mensen met een laag inkomen zouden financieren.
De dekking van Montana komt voort uit een rechtszaak uit 1995 waarin werd vastgesteld dat het Medicaid-programma van de staat was opgezet om “medisch noodzakelijke diensten” te verlenen en dat de staat specifieke diensten niet kon uitsluiten. Bestaande subsidiabiliteitsregels van de staat die bepalen wanneer een door Medicaid gefinancierde dienst medisch noodzakelijk is, omvatten wanneer de zwangerschap lijden, pijn of fysieke misvorming zou veroorzaken; leiden tot ziekte of gebrek; of dreigen letsel te veroorzaken of te verergeren.
Volgens het nieuwe voorstel van de gezondheidsafdeling zou abortus alleen als medisch noodzakelijk worden beschouwd wanneer een arts – en niet een ander type zorgverlener – verklaart dat de patiënt lijdt aan een levensbedreigende ziekte, aandoening of verwonding, of een fysieke of psychische aandoening heeft, die “aanzienlijk verergeren” door de zwangerschap.
Elders hebben rechtbanken de pogingen van sommige staten om een definitie van medische abortus los van de bestaande Medicaid-normen te creëren, afgewezen als grondwettelijke schendingen van gelijke bescherming. Het Hooggerechtshof van Alaska schrapte een staatswet uit 2013 die de definitie van medisch noodzakelijke abortus veranderde, omdat het begunstigden van Medicaid die abortussen zochten, anders behandelde dan degenen die op zoek waren naar zwangerschapsgerelateerde procedures, zoals een keizersnede. En het Hooggerechtshof van New Mexico zei in 1999 dat een staatsregel die door Medicaid gefinancierde abortussen beperkt, verschillende normen voor medische noodzaak toepaste op mannen en vrouwen.
Tegenstanders van de voorgestelde veranderingen in Montana hebben gedreigd met een rechtszaak als de verordeningen worden aangenomen.
Het Medicaid-programma van de staat omvat meer dan 153.900 vrouwen. Van 2011 tot 2021 betaalde het programma voor 5.614 abortusprocedures, wat doorgaans bijna een derde van alle abortussen in de staat vertegenwoordigt, volgens staatsgegevens.
Momenteel mogen artsen, assistenten en gevorderde praktijkverpleegkundigen in Montana abortussen uitvoeren. Ten minste één kliniek in Montana die abortussen aanbiedt aan Medicaid-begunstigden, wordt gerund door een verpleegkundig specialist, Helen Weems van All Families Healthcare, die de staat aanklaagt omdat ze probeert verpleegsters ervan te weerhouden abortussen uit te voeren.
Medische zorgverleners beslissen of een abortus medisch noodzakelijk is en dienen vervolgens een formulier in bij de gezondheidsafdeling van de staat.
De voorgestelde wijziging zou vereisen dat aanbieders toestemming van de staat verkrijgen voordat abortussen worden uitgevoerd, behalve in noodsituaties, en ondersteunende documenten overleggen om de medische noodzaak aan te tonen. Dat voorafgaande autorisatieproces houdt in dat staatsambtenaren details moeten verstrekken over de medische geschiedenis van patiënten, zoals hoeveel zwangerschappen een persoon heeft gehad, de datum van hun laatste menstruatie, of ze roken, de resultaten van zwangerschapstesten en of ze ooit gedragsproblemen of stoornissen in het gebruik van middelen had.
Martha Fuller, president en CEO van Planned Parenthood of Montana, zei dat providers die informatie al verzamelen, maar niet naar de staat sturen. Van hen eisen dat ze dit doen, zei ze, zou een huiveringwekkend effect hebben dat zou kunnen voorkomen dat mensen hulp zoeken of ervoor zorgen dat ze er uit eigen zak voor betalen als ze kunnen.
“Patiënten kunnen het gevoel hebben: ‘Oh, en alles wat ik je vertel, wordt nu gedeeld met mijn verzekeraar om te beslissen of ik al dan niet een abortus kan ondergaan?'” Zei Fuller.
In Montana krijgt een patiënt die op zoek is naar een medische abortus deze meestal via verpleegkundig specialisten of assistenten, in plaats van via een van de weinige artsen die die zorg verlenen via Medicaid, zei Fuller. Ze zei dat Medicaid-patiënten langere wachttijden zullen zien als de nieuwe regels worden geïmplementeerd terwijl ze wachten om een dokter te zien. En wachten op voorafgaande toestemming zou de tijd in het ongewisse verlengen.
Telehealth helpt toegang te bieden tot verspreide bronnen in de grotendeels landelijke staat, maar de voorgestelde wijzigingen in Montana vereisen een lichamelijk onderzoek.
“Patiënten hebben mogelijk een meer invasieve procedure nodig. Misschien moeten ze reizen. Ze moeten meer vrij nemen van hun werk’, zei Fuller. “Er zullen patiënten zijn die besluiten geen abortus te zoeken omdat ze het niet kunnen betalen.”
Van de 1.418 abortussen die in 2020 en 2021 door Montana Medicaid werden gedekt, werd er volgens staatsgegevens één uitgevoerd omdat het leven van een persoon in gevaar was. De rest werd uitgevoerd onder de bredere medisch noodzakelijke grondgedachte, met documentatie voor die gevallen, inclusief een korte uitleg waarom de procedure noodzakelijk was.
Volgens de door de staat voorgestelde regels leidt het ontbreken van ondersteunende documentatie voor de procedures ertoe “dat de afdeling redelijkerwijs gelooft dat het Medicaid-programma betaalt voor abortussen die in feite niet medisch noodzakelijk zijn.”
In 2021 keurden staatswetgevers het goed en ondertekende Gianforte drie wetten die abortus aan banden legden, die de rechtbank tijdelijk blokkeerde. Het Hooggerechtshof van Montana handhaafde het bevel, met het argument dat de privacybepaling van de staatsgrondwet zich uitstrekt tot abortus.
Gianforte en de procureur-generaal van de staat drongen er bij het Hooggerechtshof van Montana op aan een twee decennia oude uitspraak die abortus koppelde aan privacy ongedaan te maken. Republikeinse wetgevers dienden ook meerdere abortusgerelateerde wetsvoorstellen in tijdens de wetgevende zitting, waaronder een voorstel om abortus uit te sluiten van de privacybescherming van de staat.