MARSHALLTOWN, Iowa – Andrea Storjohann is blij te zien dat het minder zeldzaam wordt op het platteland van Amerika.
De praktijkondersteuner schrijft medicijnen voor aan tientallen patiënten die proberen te herstellen van een verslaving aan heroïne of opioïde pijnstillers.
De huisartsenpraktijk waar ze werkt, die is gehuisvest in een omgebouwd supermarktgebouw, heeft geen borden die aangeven dat het een plek is waar mensen in behandeling kunnen gaan voor drugsverslaving, zoals Storjohann wil.
‘Je mag hier komen voor OB / GYN. Misschien kom je hier voor keelpijn. Je zou hier om allerlei redenen kunnen komen,” en niemand in de wachtkamer zou het verschil merken, zei ze.
Vertrouwelijkheid is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Dat geldt ook voor het medicijn dat Storjohann voorschrijft: buprenorfine, dat de eetlust remt en ontwenningsverschijnselen voorkomt bij mensen die zijn gestopt met het misbruiken van opioïde drugs. Central Iowa Clinic, eigendom van de non-profitorganisatie Primary Health Care, biedt sinds 2016 buprenorfine aan. “We waren een soort eenhoorn in dit deel van de staat”, zei Storjohann, maar dat is aan het veranderen.
In tegenstelling tot methadon, het traditionele medicijn om mensen van heroïne of andere opioïden af te helpen, kan buprenorfine worden voorgeschreven in eerstelijnsklinieken en worden verkocht in buurtapotheken. Federale en staatsambtenaren hebben meer gezondheidswerkers in de frontlinie aangemoedigd om Suboxone en andere buprenorfine-bevattende medicijnen voor te schrijven aan patiënten die opiaatverslaving proberen te overwinnen. Federale toezichthouders hebben het voor artsen, verpleegkundig specialisten en arts-assistenten gemakkelijker gemaakt om gecertificeerd te worden om de dienst aan te bieden.
De opioïdencrisis is de afgelopen tien jaar verergerd door de illegale distributie van fentanyl, een krachtige, zeer verslavende opioïde. De prevalentie ervan heeft het gebruik van medicijnen voor de behandeling van opiaatverslaving bemoeilijkt. Patiënten die fentanyl hebben misbruikt, kunnen ernstige ontwenningsverschijnselen krijgen wanneer ze beginnen met het gebruik van buprenorfine, dus beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten voorzichtig zijn bij het starten van de behandeling.
In Iowa reserveerden ambtenaren 3,8 miljoen dollar van het aanvankelijke aandeel van de staat in de opioïdenregeling voor een programma van de Universiteit van Iowa dat zorgverleners helpt te begrijpen hoe ze de medicijnen moeten gebruiken.
Federale agentschappen geven miljoenen uit om de toegang tot drugs voor verslavingszorg uit te breiden, ook in plattelandsgebieden. De Health Resources and Services Administration, die tot doel heeft de gezondheidszorg voor achtergestelde mensen te verbeteren, biedt veel van deze subsidies aan.
Carol Johnson, de hoofdadministrateur van het bureau, zei dat ze hoopt dat meer training in de behandeling van opioïdenverslaving zorgverleners zal aanmoedigen om de nieuwste manieren te leren om andere soorten verslaving te behandelen, waaronder meth-verslaving en alcoholisme, die veel plattelandsstaten treffen. “We sensibiliseren mensen voor stoornissen in het gebruik van middelen in het algemeen”, vertelde ze aan KHN.
Volgens een studie van de Universiteit van Washington had in 2016 slechts 40 procent van de plattelandsgebieden in het hele land ten minste één zorgverlener die gecertificeerd was om buprenorfine voor te schrijven. Dat cijfer steeg tot 63 procent in 2020, zo bleek uit de studie.
De studie schrijft de opkomst toe aan veranderingen in de federale regels die verpleegkundigen, arts-assistenten en andere mid-level zorgverleners in staat stellen buprenorfine voor te schrijven. In het verleden konden alleen dokters dit doen, en veel landelijke provincies hadden geen dokters.
Buprenorfine is een opioïde die meestal in apotheken wordt verkocht als een tablet of film die oplost onder de tong. Het veroorzaakt niet dezelfde soort high als andere opioïde medicijnen, maar het kan de slopende ontwenningsverschijnselen voorkomen die bij die medicijnen worden waargenomen. Zonder deze hulp keren veel mensen terug naar riskant drugsgebruik.
Het idee van opioïde “onderhoudsbehandeling” bestaat al meer dan 50 jaar, voornamelijk in de vorm van methadon. Dit medicijn is ook een opioïde, wat de kans op hergebruik van heroïne of pijnstillers kan verkleinen. Maar het gebruik van methadon om verslavingen te behandelen is streng gereguleerd vanwege de bezorgdheid dat het kan worden misbruikt.
Onderhoudsbehandeling met methadon wordt alleen aangeboden in gespecialiseerde klinieken, de meeste in steden. Veel patiënten die methadonbehandeling beginnen, moeten elke dag naar de klinieken reizen, waar het personeel toekijkt hoe ze hun medicatie innemen.
Federale toezichthouders keurden Suboxone in 2002 goed, waardoor de weg werd vrijgemaakt voor verslavingszorg in steden zonder methadonklinieken.
Storjohann zei dat buprenorfine een praktisch alternatief biedt voor Marshalltown, een stad met 27.000 inwoners omringd door landelijke gebieden.
Een verpleegkundig specialist besteedt ongeveer de helft van haar tijd aan het werken met patiënten die medicijnen gebruiken om terugval van drugsmisbruik te voorkomen. De andere helft van haar praktijk is de geestelijke gezondheidszorg. Een recente ontmoeting met patiënte Bonnie Purk omvatte een beetje van beide.
Purk, 43, zat in een kleine onderzoekskamer met een verpleegkundig specialist die haar naar haar leven vroeg. Purk beschrijft familieproblemen en andere stressfactoren waarmee ze te maken kreeg terwijl ze probeerde af te zien van het misbruik van pijnstillers.
Storjohann vroeg of Purk zich hopeloos voelde. “Of ben je gewoon teleurgesteld?”
Purk dacht even na. “Ik heb een week alleen maar gehuild”, zei ze terwijl ze haar ogen afveegde met een tissue. Maar ze zei dat ze niet serieus in de verleiding kwam om terug te keren.
Storjohann prees haar vasthoudendheid. ‘Je zit in een achtbaan,’ zei ze. “Ik denk dat je jezelf wat genade moet gunnen.”
Purk weet dat Suboxone geen wondermiddel is. Ze gebruikte het medicijn jarenlang en viel twee keer terug in het misbruiken van pijnstillers. Maar ze heeft sinds de lente een terugval voorkomen en zei dat de medicatie helpt.
In een interview na zijn maandelijkse afspraak met Storjohann zei Purk dat het medicijn de eetlust afstompt en ontwenningsverschijnselen blokkeert. Ze herinnerde zich het vreselijke nachtelijk zweten, slapeloosheid, diarree en nervositeit waaraan ze leed toen ze probeerde te stoppen met het misbruik van pillen zonder Suboxone te nemen.
“Je concentreert je nergens anders op dan de volgende oplossing. “Waar ga ik het halen? Hoe zal ik het opvatten?” zei ze. “Je voelt je gewoon een treinwrak – alsof je dood gaat zonder hem.”
Purk zei dat geestelijke gezondheidszorg en frequente drugstests haar ook hielpen om nuchter te blijven.
Patiënten kunnen maanden of zelfs jaren op buprenorfine blijven. Sommige sceptici beweren dat het de ene drugsverslaving inruilt voor de andere en dat het niet moet worden gezien als een vervanging voor onthouding. Maar aanhangers zeggen dat de scepsis afneemt naarmate meer gezinnen zien hoe behandeling mensen kan helpen de controle over hun leven terug te krijgen.
Dr. Alison Lynch, specialist in verslavingsgeneeskunde aan de Universiteit van Iowa, waarschuwde voor de risico’s van fentanyl en buprenorfine in een recente lezing voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in opleiding.
Lynch legde uit dat fentanyl langer in het lichaam blijft dan andere opioïden, zoals heroïne. Wanneer iemand met fentanyl in hun systeem buprenorfine gebruikt, kan dit een bijzonder ernstige cyclus van misselijkheid, spierpijn en andere symptomen veroorzaken, zei ze. “Het is niet gevaarlijk. Het is gewoon jammer,” zei ze, en het zou patiënten kunnen ontmoedigen om door te gaan met het innemen van het medicijn.
Lynch merkte op dat drugsdealers fentanyl aan andere drugs toevoegen, zodat mensen niet altijd beseffen dat ze het hebben gebruikt. “Ik ga ervan uit dat als mensen drugs gebruiken die ze op straat hebben gekocht, er waarschijnlijk fentanyl in zit”, zei ze. Daarom, zei ze, gebruikt ze kleinere begindoses buprenorfine en verhoogt ze de dosis soepeler dan voorheen.
Landelijk is het aantal gezondheidswerkers dat gecertificeerd is om buprenorfine voor te schrijven de afgelopen vier jaar verdubbeld tot meer dan 134.000, volgens de federale Substance Abuse and Mental Health Services Administration. De inspanning om de toegang tot behandeling uit te breiden komt doordat het aantal sterfgevallen door een overdosis drugs sinds 2015 meer dan verdubbeld is in de VS, geleid door overdoses van fentanyl en andere opioïden.
Storjohann zou graag zien dat meer algemene clinici training en certificering zoeken om in ieder geval af en toe buprenorfine voor te schrijven. Ze zei bijvoorbeeld dat artsen op de spoedeisende hulp het medicijn een paar dagen kunnen voorschrijven aan een patiënt die in een crisis bij hen komt, en ze vervolgens doorverwijzen naar een specialist zoals zij. Of de huisarts van de patiënt kan de behandeling met buprenorfine overnemen nadat een specialist in verslavingszorg de patiënt heeft gestabiliseerd.
Dr. Neeraj Gandotra, chief medical officer van de Substance Abuse and Mental Health Services Administration, zei dat hij potentieel ziet in het uitbreiden van dergelijke regelingen, bekend als het hub-and-spoke zorgmodel. Huisartsen die ermee instemmen om deel te nemen, zullen er zeker van zijn dat ze een patiënt altijd kunnen terugverwijzen naar een specialist in verslavingszorg als zich problemen voordoen, zei hij.
Gandotra zei dat hij hoopt dat meer eerstelijnszorgverleners certificering zullen zoeken om buprenorfine voor te schrijven.
Johnson, beheerder van de Health Resources and Services Administration, zei dat staten ook de toegang tot medicamenteuze behandeling kunnen vergroten door hun Medicaid-programma’s uit te breiden om ziektekostenverzekeringen aan te bieden aan meer volwassenen met een laag inkomen. De federale overheid betaalt het grootste deel van de kosten van de uitbreiding van Medicaid, maar 11 staten hebben dit geweigerd. Dat laat meer mensen onverzekerd achter, wat betekent dat klinieken minder snel hun behandeling vergoed krijgen, zei ze.
Zorgverleners zijn niet langer verplicht om speciale cursussen te volgen om federale certificering te verkrijgen – een “vrijstelling” genoemd – om tot 30 patiënten met buprenorfine te behandelen. Maar Lynch zei dat zelfs ervaren zorgverleners baat kunnen hebben bij training om de behandeling goed te beheren. “Het is een beetje ontmoedigend om te beginnen met het voorschrijven van een medicijn waarvoor we niet veel training hebben gekregen op de medische school of de verpleegschool,” zei ze.
Federale ambtenaren hebben gemaakt openbare database van zorgverleners die gecertificeerd zijn om behandeling met buprenorfine voor verslaving aan te bieden, maar het register vermeldt alleen zorgverleners die ermee instemmen hun naam op te nemen. Velen niet. In Iowa heeft volgens het Iowa Department of Health and Human Services slechts ongeveer een derde van de gecertificeerde providers ermee ingestemd om in het openbare register te worden opgenomen.
Lynch speculeert dat sommige beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg het medicijn willen gebruiken om bestaande patiënten te helpen die een verslavingsbehandeling nodig hebben, maar er geen steunpilaar van hun praktijk van willen maken.
Storjohann zei dat sommige gezondheidswerkers geloven dat het behandelen van verslaving zou leiden tot gevoelens van frustratie omdat patiënten herhaaldelijk kunnen terugvallen. Zo ziet ze het niet. “Het is een gebied waar mensen echt beter in willen worden”, zei ze. “Het is echt de moeite waard.”