Miljoenen Amerikanen hebben de afgelopen jaren met deze ervaring te maken gehad: een claim indienen voor een ziektekostenverzekering die ooit onmiddellijk had kunnen worden betaald, maar in plaats daarvan net zo snel werd afgewezen. Als de ervaring en uitleg van de verzekeraar vaak willekeurig en absurd lijken, kan dat zijn omdat bedrijven steeds meer bereid lijken om computeralgoritmen te gebruiken of mensen met weinig relevante ervaring om snel claims af te wijzen – soms bundels tegelijk – zonder het medisch dossier van de patiënt te bekijken. De functietitel bij één bedrijf was ‘weigerverpleegkundige’.
Het is een handige manier voor verzekeraars om de inkomsten hoog te houden – en precies het soort dingen dat de bepalingen van de Affordable Care Act moesten voorkomen. Omdat de wet verzekeraars verbiedt om reeds bestaande winstbeschermingsmaatregelen toe te passen, zoals het weigeren om patiënten met reeds bestaande aandoeningen te dekken, vrezen de auteurs dat verzekeraars zullen compenseren door het aantal weigeringen te verhogen.
Dus de wet droeg het ministerie van Volksgezondheid en Human Services op om toezicht te houden op opt-outs van zowel de gezondheidsplannen van Obamacare op de marktplaats als die aangeboden door werkgevers en verzekeraars. Ze heeft deze taak niet voltooid. Weigeringen zijn dus een ander voorspelbaar, ongelukkig onderdeel van de patiëntervaring geworden, waarbij talloze Amerikanen onterecht worden gedwongen om uit eigen zak te betalen of, geconfronteerd met het vooruitzicht, af te zien van de benodigde medische zorg.
Uit een recent KFF-onderzoek naar ACA-plannen bleek dat zelfs wanneer patiënten zorg kregen van artsen in het netwerk – artsen en ziekenhuizen die door diezelfde verzekeraars zijn goedgekeurd – de bedrijven in 2021 nog steeds gemiddeld 17 procent van de claims afwezen. Eén verzekeraar wees in 2021 49% van de claims af; weigeringen van een ander bereikten in 2020 een verbazingwekkende 80%. Ondanks de potentieel ernstige impact die weigeringen hebben op de gezondheid of financiën van patiënten, tonen gegevens aan dat mensen slechts eens in de 500 gevallen in beroep gaan.
Soms tarten ontkenningen van verzekeraars niet alleen medische zorgstandaarden, maar ook gewone oude menselijke logica. Hier is een voorbeeld dat is verzameld voor het gezamenlijke Bill of the Month-project van KFF Health News en NPR.
- Dean Peterson van Los Angeles zei dat hij “geschokt” was toen hem de betaling werd geweigerd voor een hartprocedure om een aritmie te behandelen die ervoor zorgde dat hij flauwviel met een hartslag van 300 slagen per minuut. Hij had tenslotte toestemming van zijn verzekeraar voor de dure interventie ($ 143.206). Nog verwarrender, in de ontkenningsbrief staat dat de claim werd afgewezen omdat hij “dekking vroeg voor zenuwinjecties in je ruggengraat” (dat deed hij niet) die “medisch niet noodzakelijk waren”. Maanden later, na tientallen telefoontjes en hulp van een patiëntenadvocaat, is de situatie nog steeds niet opgelost.
- Een brief van een verzekeraar werd rechtstreeks naar een pasgeboren kind gestuurd waarin dekking voor zijn vierde dag op de NICU werd geweigerd. “Je drinkt uit een fles”, zei de disclaimer, en “je ademt alleen.” Kon de baby maar lezen.
- Deirdre O’Reilly’s schoolgaande zoon, die leed aan een levensbedreigende anafylactische allergische reactie, werd gered door epinefrine-injecties en steroïden die intraveneus werden toegediend in de eerste hulp van het ziekenhuis. Zijn moeder, helemaal opgelucht door het nieuws, was niet bepaald blij toen ze door de verzekeraar van het gezin te horen kreeg dat de behandeling “medisch niet noodzakelijk” was.
Toevallig is O’Reilly een intensive care-arts aan de Universiteit van Vermont. “Het ergste was niet het geld dat we schuldig waren”, zei ze over het biljet van $ 4.792. “Het ergste was dat de afwijzingsbrieven nergens op sloegen – meestal pagina’s met loze kreten.” Ze heeft twee beroepschriften ingediend, tot nu toe zonder succes.
Sommige weigeringen zijn natuurlijk goed doordacht, en sommige verzekeraars weigeren slechts 2% van de claims, zo bleek uit de KFF-enquête. Maar de toename van weigeringen en de vaak bizarre rechtvaardigingen die worden aangeboden, kunnen gedeeltelijk worden verklaard door een ProPublica-onderzoek naar Cigna, een verzekeringsgigant met wereldwijd 170 miljoen klanten.
Uit een in maart gepubliceerd ProPublica-onderzoek bleek dat een geautomatiseerd systeem genaamd PXDX medische beoordelaars van Cigna in staat stelde om 50 grafieken in 10 seconden af te tekenen, mogelijk zonder de patiëntendossiers te controleren.
Tientallen jaren geleden waren beoordelingen van verzekeraars gereserveerd voor een klein deel van de dure behandelingen om ervoor te zorgen dat aanbieders niet bestelden met het oog op winst in plaats van op de behoeften van de patiënt.
Deze beoordelingen – en weigeringen – hebben zich nu uitgebreid tot de meest voorkomende medische ingrepen en behoeften, waaronder zaken als astma-inhalatoren of hartmedicatie die een patiënt al maanden of jaren gebruikt. Wat wordt goedgekeurd of geweigerd, kan eerder gebaseerd zijn op de veranderende contracten van de verzekeraar met geneesmiddelen- en apparaatfabrikanten dan op een optimale behandeling van de patiënt.
Automatisering maakt beoordelingen goedkoop en gemakkelijk. Een studie uit 2020 schatte dat geautomatiseerde claimverwerking Amerikaanse verzekeraars jaarlijks meer dan $ 11 miljard bespaart.
Maar het aanvechten van een ontkenning kan uren duren voor patiënten en artsen. Veel mensen hebben niet de kennis of het uithoudingsvermogen om de taak uit te voeren, tenzij de rekening bijzonder hoog is of de behandeling duidelijk levensreddend is. En het proces voor grotere claims is vaak ongelooflijk complex.
De Affordable Care Act stelt duidelijk dat HHS gegevens over weigeringen van particuliere zorgverzekeraars en collectieve gezondheidsplannen “zal” verzamelen en die informatie openbaar moet maken. (Wie zou een plan kiezen dat de helft van de claims van patiënten afwijst?) De gegevens zouden ook beschikbaar moeten zijn voor staatsverzekeringscommissarissen, die toezichthoudende taken delen met HHS en misbruik proberen te beteugelen.
Tot op heden is dergelijke informatieverzameling lukraak en beperkt tot een kleine subset van plannen, en de gegevens zijn niet gecontroleerd om er zeker van te zijn dat ze volledig zijn, aldus Karen Politz, een senior fellow bij KFF en een van de auteurs van de KFF-studie . Daarom is federaal toezicht en gegevensgestuurde handhaving min of meer onbestaande.
HHS heeft niet gereageerd op verzoeken om commentaar voor dit artikel.
De overheid heeft de macht en de plicht om een einde te maken aan de brandslang van roekeloze ontkenningen die patiënten financieel en medisch schaden. Dertien jaar na de goedkeuring van de ACA is het misschien tijd om te beginnen met gemandateerd onderzoek en handhaving.