HANS DUVEFELT
Ich habe oft darüber geschrieben, dass ich eine bessere Diagnose gestellt habe als der Arzt, der meinen Patienten in der Notaufnahme gesehen hat. Das bedeutet nicht, dass ich klüger bin oder dass ich einen besseren Schlagdurchschnitt habe. Ich weiß nicht, wie oft es umgekehrt ist, aber ich weiß, dass ich manchmal falsch liege, was die Symptome meines Patienten verursacht.
Wir alle arbeiten unter Druck, von überfüllten Klinikplänen bis hin zu überfüllten Wartezimmern in der Notaufnahme, von „armen Historikern“ (Patienten, die ihre Symptome oder ihren Zeitplan nicht sehr gut beschreiben können) bis hin zu unserer eigenen mentalen Erschöpfung nach langen Stunden bei der Arbeit.
Wenn ich über diese Fälle schreibe, möchte ich zeigen, wie Krankheit, der Feind in der klinischen Praxis, wenn Sie so wollen, sich auf eine Weise präsentieren und entwickeln kann, die jeden von uns täuschen kann. Wir können einfach nicht jedes Symptom vollständig bewerten. Das würde das „System“ verstopfen und viele Patienten völlig versorgungslos zurücklassen. Deshalb formulieren wir den vernünftigsten Diagnose- und Behandlungsplan, den wir können, und teilen dem Patienten oder seiner Pflegekraft mit, dass sie eine Nachsorge benötigen, insbesondere wenn sich die Symptome ändern oder verschlimmern.
Martha ist eine geistig behinderte Bewohnerin eines Wohnheims, die einst eine drastische Veränderung in ihrem Verhalten und ihren Selbstfürsorgefähigkeiten durchmachte. Sie wirkte sogar ein wenig lethargisch. Eine große Untersuchung in der Notaufnahme konnte nur eine Anomalie zeigen: Ein CT-Scan ihres Kopfes zeigte eine massive Nebenhöhlenentzündung. Sie erhielt Antibiotika und erholte sich nach einer zehntägigen Antibiotikakur.
Einen Monat später verschlechterte sich ihr Zustand erneut. Es war am Wochenende. Diesmal hatte sie einen leichten Husten. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine beidseitige Lungenentzündung. Sie bekam wieder Antibiotika und begann sich besser zu fühlen.
Als ich sie bei der Vorführung sah, hustete sie immer noch ein bisschen und war nicht ihr übliches glückliches Ich. Ihre Lungen waren frei. Ich fragte ihre Pflegekraft, ob sie beim letzten Mal, als sie in der Notaufnahme war, ein Kopf-CT hatte. Ich habe keine Erwähnung davon im ER-Bericht gesehen.
„Ich bin mir ziemlich sicher, dass ich das getan habe“, sagte er.
Ich habe dies von der landesweiten Maine Health InfoNet-Website. Er beschreibt, dass alle Hohlräume infiziert waren und sich gegenüber der früheren Studie nur geringfügig verbesserten.
Martha bekommt jetzt eine viel längere Antibiotika-Kur, weil eine Nebenhöhlenentzündung oft viel länger dauert als die meisten Lungenentzündungen, um sich zu bessern. Ich vergleiche es manchmal damit, den Inhalt eines Eies durch ein kleines Loch in der Schale herauskommen zu lassen (ich habe nie gelernt, wie das geht). Und Sinusitis kann manchmal aufgrund von postnasalem Tropfen eine Lungenentzündung verursachen.
Ich habe neulich einen anderen Fall gesehen, wo ich denke, dass ich in der Lage war, die Dinge zusammenzusetzen.
Gretchen sah einen anderen Anbieter von Kopfschmerzen. Sie hatte in ihrer Jugend Migräne, aber sie hörte auf, als sie ihr erstes Kind bekam. Mein Kollege ordnete ein MRT des Gehirns an, um sicherzugehen, dass nichts Bösartiges mehr vor sich ging. Es zeigte, was der Radiologe als mögliche Migräne-Angiopathie beschrieb.
Als ich sie sah, hatte sie seit über einer Woche Migräne und nahm täglich rezeptfreie Medikamente ein, also nahm ich an, dass sie jetzt an Entzugskopfschmerzen litt. Normalerweise verschreibe ich in solchen Fällen Prednison, aber Gretchen erzählte mir, dass sie zuvor schwere psychiatrische Nebenwirkungen von Steroiden hatte.
Ich bat sie, das rezeptfreie Medikament abzusetzen und begann mit Topiramat. Allmählich besserten sich ihre Kopfschmerzen. Dann, ein paar Tage später, bekamen wir den Anruf, dass ihre Migräne mit aller Macht zurückgekehrt war. Es war spät am Tag und sie übergab sich. Sie ging in die Notaufnahme und sie gaben ihr Infusionen, Metoclopramid und einige Schmerzmittel.
Ich sah sie bei der Nachsorge und es ging ihr besser, aber sie war sehr besorgt, er sagte mir, ihre Kopfschmerzen würden wieder zunehmen.
Dann erzählte sie mir etwas, das mich zum Handeln anspornte.
“Immer wenn ich Schmerzen an der Seite meiner Nase habe, wo ich operiert wurde, kommen die Kopfschmerzen.”
“Was für eine Operation?” Ich fragte.
„Mir wurde eine große Zyste entfernt, ich glaube, sie hieß Seba-cious.
“Kannst du deine Maske abnehmen?” Ich fragte. Ich hatte ihr unbedecktes Gesicht noch nie zuvor gesehen.
Sie tat es und da war eine große Narbe.
“Wie tut es weh?” Ich fragte. Ist es stetig oder wie ein Pulsieren?”
„Es ist wie Stechen und Stechen, als würde jemand Nadeln hineinstecken.
Ich zog das Monofilament aus meiner Tasche und begann, sie über die drei Äste des Trigeminusnervs auf jeder Seite ihres Gesichts zu berühren.
“Fühlt es sich auf beiden Seiten deines Gesichts gleich an?”
„Nein, es ist anders.
Ich seufzte tief und erklärte:
„Es sieht aus wie Nervenschmerzen, Neuralgie, in dem Nerv, der in die Haut außerhalb Ihrer Nebenhöhlen geht, und auch in den anderen beiden Ästen, die zur Stirn und zum Kiefer führen. Er heißt Trigeminusnerv und kommt direkt aus dem Gehirn. Ich frage mich, ob das der Grund dafür ist, dass Ihre Migräne nach all den Jahren wiederkommt.“
„Kannst du verhindern, dass es auf Hochtouren geht?“ Sie fragte.
„Wahrscheinlich werde ich die Neuralgie nicht so schnell stoppen können. Die meisten Neuralgie-Medikamente brauchen eine Weile, um zu wirken, aber ich schicke Ihnen ein Rezept für Imitrex. Nehmen Sie eine, sobald Sie nach Hause kommen, und Sie können später eine weitere nehmen, wenn Sie müssen. Also ruf mich morgen an und sag mir, wie es dir geht.“
Am nächsten Tag erzählte sie mir, dass sie nach nur einem Imitrex Kopfschmerzen hatte und die Neuralgie kaum spürbar war.
Ich frage mich, wie es ihr langfristig ergehen wird, und ich frage mich, ob die Trigeminusneuralgie etwas mit der Operation zu tun hat, die sie dort hatte.
Wie ich bereits sagte, ist Neugier ein wirksames Mittel gegen Burnout.
Hans Duvefelt ist Kliniker, Schriftsteller und Autor von „The Country Doctor Writes“.